Введение

Бесцементная чашка AllofitP. HOZA, J. PILNÝ, J. KUBEŠ

Имплантация методом «плотной посадки» (press-fit) бесцементных полусферических чашек применяется как в случае первичной замены сустава, так и при ревизионных операциях.Бесцементную чашку Allofit мы начали применять в 1998 году. Целью нашей работы является показать клиническую и радиографическую оценку этого имплантата минимум через 5 лет после операции.

Группа пациентов и методика

В 1998-2005 годах мы у нас в больнице первично имплантировали 182 чашки Allofit 164 пациентам, из них 5 умерло, 30 не посещает регулярные контрольные осмотры. До конца 2010 года мы проанализировали результаты 147 операций у 129 пациентов: 72 мужчин в возрасте 39-76 лет (средний возраст 58,1 лет) и 57 женщин в возрасте 33-80 лет ( средний возраст 63,3 лет). У 10 мужчин и 8 женщин была проведена двусторонняя замена сустава. Средний срок наблюдения составил 7,4 лет (5-11 лет). В анализ включены только первично имплантированные чашки.

В подавляющем большинстве случаев операция проводилась передне-боковым доступом по.(2, 3, 17, 21) Исключение с использование заднего доступа составили только два пациента, у которых имплантация протеза была связана с удалением шин после остеосинтеза задней стенки суставной ямки. Суставная сумка во всех случаях была удалена. На дно вертлужной впадины после обработки фрезами стандартно кладется паста из собственного костного материала, полученного при рассверливании. Это делается и в тех случаях, когда нет кисты вертлужной впадины. Паста заполняет пространство между чашкой и дном ямки.

Технические характеристики имплантата

ZimmerЧашка Allofit вышла на рынок в 1993 году. Производителем является Zimmer (Warsaw, USA), чашка выпускается в европейском филиале фирмы в швейцарском городе Winterthur. Речь идет о бесцементной чашке из титана полусферической формы с немного уплощенным дном. Ее поверхность покрыта более, чем 1200 мелкими зубчиками с шершавой поверхностью, расположенными концентрически по целой поверхности чашки. Высота зубчиков 1 мм, они обеспечивают повышенную стабильность и увеличивают площадь контакта с костью. Уплощенная поверхность на полюсе чашки делает невозможными сдвиг и поворот чашки переносит силу на край вертлужной впадины.

Чашка в среднем на 2 мм больше, чем высверленная впадина, поставляется в размерах 46-64 мм (шаг 2 мм). В случаях недостаточной стабильности press-fit, плохого качества кости или ревизионной операции предлагается использование чашки с шестью отверстиями для 6,5 мм шурупов, такие чашки выпускаются и в размерах 66 и 68 мм. Ассортимент вкладышей рассчитан на головки размерами 28, 32 и 36 мм, из стандартного поперечно-сшитого полиэтилена, а также варианты керамика-металл, металл-металл и керамика-керамика. (27) У всех пациентов мы использовали керамические головки 28 мм и вкладыши из обычного полиэтилена. С 2003 года мы начали использовать вкладыши из поперечно-сшитого полиэтилена высокой износостойкости. Для сохранения однородности группы мы не включили такие операции в анализ.

Размеры использованных чашек
Таблица 1 показывает количество операций по годам, таблица 2 — размеры использованных чашек.

Чашка Allofit применялась с цементными (41x) и бесцементными ножками (106x). Использовались ножки производства фирм CLS Spotorno, MS30, Beznoska, PPF.
После операции мы рекомендуем снижение нагрузки на оперированную конечность в течение 6 недель.Рентгеновские снимки делаются сразу после операции, через 3 месяца после операции, затем с интервалом в 1 год.

К признакам, свидетельствующим о нестабильности чашки, относятся: миграция чашки на 2 мм и более, поворот имплантата более, чем на 3°, перелом шурупа или расстояние между контактной костью и эндопротезом более 1 мм.

Износ чашки мы оценивали методом Dorr (6, 7), то есть сравнением расстояний между краем головки и верхним и нижним краем чашки (obr. 4).

 Результаты

РезультатыИз общего числа 147 замен суставов у 129 пациентов ни в одном случае не возникли периоперационные осложнения (нейро-сосудистые или перелом вертлужной впадины). Вывих случился у 4 пациентов (2,7 %), у одного пациента в связи с повторяющимися вывихами была проведена ревизионная операция с заменой полиэтиленового вкладыша на новый со специальным оффсетом и головку с удлиненной шейкой. Клинически проявляющийся тромбоз был выявлен у трех пациентов (2,1 %).

Оценка по шкале Harris проводилась перед операцией и после 5 лет, результаты изменились с 44 на 87 баллов (интервал 31-100 баллов). Из 147 наблюдаемых суставов была зарегистрирована асептическая нестабильность в трех случаях (2,1 %), в двух из них нестабильность была септическая (1,4%), в одном — асептическая (0,7 %). В обоих случаях септической нестабильности была проведена двухэтапная ревизионная операция.

У двух пациентов случилась травма, во время которой при падении на бок (на сторону оперированного сустава) разломилась керамическая головка и конус ножки повредил полиэтиленовый вкладыш (рис. 5, 6, 7). Этим пациентам была проведена реимплантация нового вкладыша и металлической головки.

У молодой пациентки (33 года) с красной волчанкой через три года был выявлен значительный износ полиэтилена и смещение головки в ямке на 6 мм. Несмотря на отсутствие симптомов была проведена сервисная операция по замене вкладыша на новый и поперечно-сшитого полиэтилена.

После этого признаков износа не наблюдается (рис. 8, 9). Не было ни одного случая высвобождения вкладыша из титанового корпуса чашки.

Таким образом, стабильность титановой чашки составила у первичных имплантаций 97,9 %, три чашки были реимплантированы (2,1 %), из них одна по причине асептической нестабильности (0,7 %), еще у трех чашек была произведена замена только полиэтиленового вкладыша (2,1 %). Потребность в ревизионной операции возникла в 6 случаях из 147, 4,1 % всех прооперированных тазобедренных суставов. Стойкость чашки Allofit через 5 лет составляет 95,9 %.

Обсуждение результатов

Обсуждение результатовНаиболее частым показанием к операции является первичный коксартроз. Бесцементные чашки «плотной посадки» обычно показывают хорошую износостойкость и при долгосрочных наблюдениях (3, 15, 18, 28). Наш опыт с имплантантами подтверждает это.

Такие осложнения, как поломку корпуса чашки, высвобождение полиэтиленового вкладыша из чашки или уменьшение костной массы, описанные в литературе для других типов чашек, мы не наблюдали.

Неотвеченным вопросом остается высокий износ полиэтилена в выше описанном случае у пациентки с красной волчанкой. Пациентка находилась на долгосрочной терапии кортикостероидами, после операции не наблюдались признаки повышенной активности болезни.

В случае пожилых пациентов, у которых предполагается остеопороз, предпочтение отдается чашкам с цементной фиксацией.
Износ полиэтилена в группе наших пациентов аналогичен литературным данным (1,9, 19, 20, 22, 24).

Средний износ полиэтилена приводится в пределах 0,05-0, 08 мм/год. Для всех пациентов с данным типом чашки в связи с низкой средней возрастной границей была выбрана керамическая головка.

В наблюдаемой группе пациентов в качестве материала вкладыша применялся стандартный высокомолекулярный полиэтилен (SULENE), в настоящее время у молодых активных пациентов применяется поперечно-сшитый полиэтилен (DURASUL) в комбинации с соответствующей металлической головкой 36 мм, износ которого по прошествии 5 лет не достигает даже пятой части износа стандартного полиэтилена (11).

Вывод

Бесцементная чашка Allofit показывает очень хорошие результаты после пятилетнего наблюдения. В двух случаях из 147 первичных замен тазобедренного сустава возникли осложнения в виде септической нестабильности, в одном — асептической. У двух пациентов был поврежден вкладыш треснутой керамической головкой после падения, еще одной пациентке вкладыш был заменен в связи с высоким износом. Пятилетняя износостойкость титанового корпуса чашки составила у первичных замен сустава 97,9 % (заменено 2,1 % чашек), износостойкость полиэтилена — 97,9 % (заменены полиэтиленовые вкладыши у 2,1 % чашек). В целом ревизионная операция была проведена в 6 случаях, то есть 4,2 %, из них в связи с асептической нестабильностью — 1 чашка (0, 7 %), ревизия по другим причинам — 5 чашек (3,5 %). Таким образом, чашка показывает пятилетнюю стойкость 95,8 %. Чашку рекомендуем главным образом молодым активным пациентам с хорошим качеством кости.