Это высокотехнологичное оперативное удаление родного нежизнеспособного сустава с последующей имплантацией искусственного ТБС (эндопротеза). Во всем мире ежегодно выполняют до 500 тыс. подобных вмешательств людям с патологиями тазобедренного сустава, отзывы о лечении достаточно хорошие.

Визуальное изображение разрушения тазобедренного сустава и тазовой кости.

Производится в тех случаях, когда биологическое костное соединение серьезно повреждено вследствие прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в его структурах, что негативным образом отразилось на движении и запустило механизм нескончаемых болей. В зависимости от диагноза может быть рекомендовано тотальное или частичное. Процент развития серьезных послеоперационных последствий ничтожно мал – 1-2 %, что внушает большие надежды на успех.

Видео разрушения ТБС:

Чаще всего осуществляется при коксартрозах, переломах бедра, различных врожденных деформациях, или вывихах, известных как дисплазия тазобедренного сустава. Возможность вставать на ноги и передвигаться, допускается уже на следующие сутки после процедуры. Преимуществом является практически стопроцентная эффективность в восстановлении двигательных, опорных, амортизационных функций ног. Безусловно, при условии, что процедура выполняется настоящим профессионалом в одной из лучших клиник с дальнейшей реабилитацией пациента. Именно это чаще всего обсуждается на врачебных форумах.

Коксартроз головки ТБС в реальности.

Ревизионная хирургия назначается в связи необходимостью замены изношенного протеза по окончании срока эксплуатации или вышедшего из строя устройства по причине возникших осложнений (инфекции, травм и пр.).

Показания

Если консервативное лечение уже не в силах улучшить качество жизни, хирургия является единственным способом возобновления нормальной амплитуды движений и ликвидации боли. Основные показания следующие:

  • деформирующий артроз, или коксартроз (одна из самых частых причин дегенеративно-дистрофической природы);
  • ревматоидного и любого другого системного генеза дегенеративно-дистрофические патологии с дислокацией в ТБ отделе;
  • перелом шейки бедра (вторая по распространенности проблема, нуждающаяся зачастую в срочной установке эндопротеза);
  • врожденная или приобретенная дисплазия (вывих) ТБС (преимущественно встречается первый тип аномалии);
  • асептический некроз бедренной головки, то есть омертвение хряща вследствие локального нарушения кровообращения.

Один из видов перелома шейки бедра.

При переломах шейки перспективы на восстановление самые что ни на есть отличные, поскольку до травмы хромоты еще не было. Но не стоит отчаиваться, даже если вы до хирургии хромали, просто Ваше восстановление продлится немного дольше.

На сегодняшний день пожилым людям такое лечение может существенно продлить жизнь за счет сохранения движения.

Еще недавно после переломов ТБС пациент был приковыван к постели, где он доживал максимум свой последний год. В травматологии, попросту не было еще способа установки искусственного сустава. Сегодня если своевременно поменять шейку сустава вместе с головкой бедра на долговечный имплантат, человек продолжает жить как и до травмы. Особенно актуальным такая хирургия является для пожилых людей, у которых срастание костей проблематично.

Поверхность головки ТБС на последней стадии артроза.

Очередным плюсом является и то, что процедура учитывает возрастное бессилие организма – агрессивным методам наркоза (общей анестезии) пожилого человека не подвергают, обезболивание может проводиться при помощи высокоэффективной и безопасной местной анестезии. После операции разрешается ранняя активизация пациента, при этом реабилитация проходит относительно легко и быстро.

Двухсторонний коксартроз, обратите внимание на симметричное отсутствие суставной щели обоих суставов.

Отметим, жидкое протезирование не лечит суставы. Если кто-то все еще надеется на чудодейственное исцеление необратимых изменений посредством внутрисуставных инъекций, раскроем секрет, он попросту теряет деньги и время. Хрящ уже не восстановится, если имеется коксартроз 2-3 степени, и уколы здесь делать бессмысленно. Здесь уместна только рассматриваемая в нашей статье операция, ортопедия и травматология при такой медицинской проблеме базируется именно на имплантационных технологиях, а не консервативных.

Противопоказания

Их не много, что дает возможность довольно широко применять методику, дарить пациентам свободу и легкость движений, причем даже людям преклонных лет. К ним относят:

  • сердечный порок с критическим сбоем ритма сердца;
  • тяжелой формы дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
  • хронические заболевания в декомпенсированной фазе;
  • сложно поддающийся контролю сахарный диабет;
  • местные инфекционные и воспалительные процессы;
  • общие инфекционно-воспалительные патологии в обострении;
  • серьезные психические нарушения;
  • ярко выраженный остеопороз костных тканей;
  • венозный тромбоз конечностей;
  • ожирение 3 степени (условное противопоказание);
  • непереносимость материалов эндопротеза и используемых медикаментов.

Лучшие клиники эндопротезирования тазобедренного сустава, например, в Чехии, Германии, Израиле, принимают людей, которым было отказано в лечении в медучреждениях на территории своего государства. Этот факт стоит принять во внимание российским и украинским гражданам, ведь отечественные больницы не располагают достаточным уровнем специализации, что зачастую становится веским аргументом отказа, даже при отсутствии явных противопоказаний.

Часто мотивируют отказ, высоким весом или неподходящим возрастом. Акцентируем, ни возрастной критерий, ни вес не относятся к абсолютным ограничениям для проведения эндопротезирования.

Виды операций

В зависимости от характера поражений ТБС подбирается хирургическая техника. Если присутствует необходимость в полной замене, будет применен тотальный эндопротез; если врач посчитал целесообразным произвести лишь обновление поверхности головки, тогда берется поверхностного вида имплантат; и т.д.

Разные виды, от частичного, до онкологического.

Мы расскажем более подробно о каждом хирургическом приеме, после перечисления. Итак, хирургический подход сустава может быть:

  • тотальным;
  • поверхностным;
  • однополюсным;
  • биполярным.

Тотальная техника

Это полноценная замена всего сочленения, включая вертлужную впадину и бедренный компонент (головку и шейку). Является «золотым стандартом» в ортопедии и травматологии, ей хирурги отдают предпочтение чаще всего. Оценку ее значимости определяют два самых важных критерия, которыми располагают тотальные модели имплантатов, – долговечность (15-30 лет), отличные механические возможности, отсутствие ограничений по возрасту и уровню ежедневной физической активности пациента.

В комплектацию полного искусственного сустава входят ножка со сферическим окончанием, которое будет выполнять функции удаленной головки, и чашка со стабилизирующим вкладышем для замены суставной поверхности тазовой кости. Материалы основных компонентов в настоящее время представлены биосовместимыми металлическими сплавами, керамикой и высокомолекулярным полиэтиленом. Механизм скольжения, оптимальная совместимость взаимодействующих между собой материалов, сбалансированный объем движений, самая высокая продолжительность службы – все это характеризует тотальные конструкции и эффект в общем.

Иногда хирург может посчитать целесообразным закрепить вертлужный компонент при помощи шурупов.

Поверхностная техника

При поверхностном виде (ресурфейсинг) имплантации подлежат концевой участок бедренной кости (ни шейка, ни головка вообще не резецируются) и вертлужная впадина (ее меняют так же, как и при классической тотальной). Хирург-ортопед снимает верхний слой с головки бедра, то есть нежизнеспособный хрящ соответствующей зоны, шлифует очищенный участок, а затем зачищенную и отшлифованную область покрывает колпачком из металла, наружная часть которого идеально гладкая. Ямка тазовой кости тоже обрабатывается, после чего в нее впрессовывают металлическую чашку.

Данная технология лечения имеет большой недостаток, а именно образование окислов в процессе эксплуатации пары трения металл-металл. Грубо говоря, в момент совершения движений металлическая «коронка» будет тереться о такую же металлическую поверхность вертлужного элемента, в результате, на трущихся участках будут образовываться продукты окисления металлов и провоцировать воспаление в окружающих тканях. А это уже – прямой путь к ревизионному лечению в раннем будущем.

рентген сустава

Две разных техники протезирования тазобедренного сустава, слева на снимке тотальное, справа поверхностное.

Кроме того, как свидетельствует статистика, после поверхностного протезирования слишком часто происходят переломы шейки бедра. Тем более, категорически не рекомендуют пенсионерам и людям с остеопорозом.

Биполярная техника

Ошибочно полагать, что биполярное протезирование суставов является абсолютной противоположностью однополюсной методики. В принципе, это почти идентичные понятия. Единственная разница в том, что головки применяемых полупротезов имеют некоторые конструктивные отличия. Биполярная модель, ее еще называют субтотальной, является модификацией однополюсной. Она содержит двухслойную головку, включающую наружную полусферическую оболочку, внутри которой помещена полная подвижная головка небольших размеров, а между ними заключена полимерная прослойка.

При однополярном и биполярном протезировании вертлужная впадина остается не тронутой.

Протез тоже вращается в природном углублении кости таза, но более рационально и мягко, лучше амортизирует, причем позволяет достигать большей амплитуды движений, и при этом меньше травмирует хрящевые структуры чашеобразной впадины. Движения происходят не только между полусферической оболочкой и суставной впадиной, но и внутри – между небольшой головкой и вкладышем из сверхвысокомолекулярного полиэтилена с высоким индексом упругости и износостойкости. Срок эксплуатации несколько выше (7-10 лет). Что касается показаний и ограничений, они такие же, как у однополюсной процедуры, и указаны в предыдущем описании.

Если пациенту важен долгосрочный эффект (от 15 до 30 лет), ни один из трех последних способов, перечисленных выше, не сравнится с тотальной техникой. Только она может обеспечить на долгие годы работоспособность нового вживленного шарнира.

Техники проведения

В таком медицинском направлении, существует две хирургические техники выполнения артропластики:

  • классическая;
  • малоинвазивная.

Оперировать технически намного проще, в том числе осуществить опилы костей и обеспечить максимально высокоточную на них посадку имплантируемых деталей, если операционная рана будет большой. Поэтому ортопеды-травматологи утверждают, несмотря на все преимущества миниинвазивных тактик, которые гораздо в меньшем объеме затрагивают мягкие ткани, что классическая процедура на крупных суставах, все же, в неоспоримом приоритете.

Во многих клиниках, безусловно, практикуют малоинвазивный подход, для реализации которого нужно обладать блестящим профессионализмом, быть ассом по малоинвазивной технике, чтобы безупречно поставить конструкцию, используя почти в 2 раза меньший разрез, чем при традиционном вмешательстве. Однако и передовые хирурги с достаточным опытом все больше сходятся во мнении, что лучше лишний раз не рисковать, а использовать проверенную, традиционно устоявшуюся тактику, стандарт протезирования – создавать аккуратный разрез с прямого бокового доступа, длиной приблизительно в 13 см.

Согласно минимально инвазивному приему разрез равен примерно 7 см. Наиболее часто применяемые доступы, обеспечивающие менее травматичный с точки зрения физиологии подход, задне- и переднебоковые. Достоинствами миниинвазивного вида являются сохранность отводящих мышц, компактность операционной раны, ускоренный темп реабилитационного восстановления. Клинические исследования показывают, что интраоперационные кровопотери при щадящем вмешательстве незначительные, болевой синдром в постоперационную фазу менее выражен по сравнению со стандартной процедурой. Однако снова повторимся, у такого подхода есть отрицательная сторона, для врача, – это очень низкая визуализация оперируемой зоны и чрезмерно повышенная техническая сложность процесса.

Наглядное сравнение размеров разрезов при классической(справа) и малоинвазивной(слева) методике.

 

Подготовка к госпитализации

Всю необходимую информацию относительно подготовительных предоперационных мероприятий предоставляет лечащий доктор. Также на этой стадии хирург определяется с выбором эндопротеза и планирует каждый шаг, а анестезиолог подбирает подходящий вид анестезии на основании показателей здоровья пациента.

В клинике поступившего больного тщательно обследуют различные специалисты, а также выдают направления на прохождение ряда диагностических процедур и анализов. Диагностика обычно выполняется за 4-7 суток до имплантации. Человек получает на руки бланк, в котором указано, каких врачей, какие лабораторные и инструментальные тесты нужно пройти. Как правило, это:

  • осмотр у основного специалиста (ортопеда-травматолога);
  • рентген, МРТ, УЗИ т/б сустава, при необходимости эндоскопическое обследование проблемного отдела;
  • консультация узкопрофильных врачей (терапевт, кардиолог, иммунолог, анестезиолог, стоматолог, гастроэнтеролог и пр.);
  • общий и биохимический анализ крови;
  • коагулограмма (определяет работу системы гемостаза, в частности механизм и время свертываемости крови);
  • тест на группу и резус-фактор крови;
  • клинический анализ мочи;
  • флюорография;
  • электрокардиограмма.

Где-то за 1 месяц, в крайнем случае, за 2-3 недели, предельно значимо начать посещать занятия лечебной физкультуры. Она укрепит связочно-мышечный комплекс, повысит тонус, сделает их выносливыми, что позволит быстрее оправиться после сложных манипуляций и быстрее адаптироваться к новому суставу.

Упражнения со жгутом отличный вариант улучшения мышечного тонуса.

Важно понимать, что у больного уже сильно атрофирована мышечная система на почве коксартроза, операция в некоторой степени сделает их еще слабее (это нормально), а искусственное устройство не начнет работать, покуда мышцы не окрепнут. Чтобы вы смогли нормально эксплуатировать эндопротез, а нога стала послушной и свободноподвижной, вам нужно будет заниматься разработкой мышц таза и бедра, благодаря которым осуществляется опора, супинация, сгибание, разгибание, приведение и отведение ТБС.

Если боль невыносима, то попробуйте посещать бассейн, из за меньшей силы притяжения в воде, такие упражнения могут менее болезненны.

Так вот, если заранее приступить к тренировке соответствующей группы мышц, вы быстрее, в отличие от тех, кто игнорировал предоперационную ЛФК, станете без боли и боязни стоять, уверенно передвигаться, вам раньше разрешат ходить без костылей. Одним словом, меньше потратите время на полное восстановление, так как вы еще на ступени планирования побеспокоились о своей реабилитации, достигнув определенного прогресса в совершенствовании «побитых» болезнью мышечных структур.

Анестезия

Теперь осветим главные моменты, касающиеся наркоза, который применяется при замене двух тазобедренных суставов. По правилам допускается использование общей (полной эндотрахеальной), спинальной, эпидуральной анестезии или комбинацию двух последних видов.

К первому методу обращаются в крайне редких случаях, почти 90 % операций выполняется либо под спинальным, либо под эпидуральным обезболиванием, оба подхода относятся к местному (регионарному) типу наркоза и не сопровождаются отключением сознания.

  • Если вам будет показана спинальная анальгезия, тогда в субарахноидальное пространство позвоночника будет внедрена ультратонкая игла, через которую анестезиолог в спинномозговую жидкость произведет введение оптимальной дозы раствора-анестетика, за счет чего произойдет блокада передачи нервных импульсов.

Сам укол практически безболезненный.

  • Если анестезиолог принял решение делать анальгезию эпидурально, тогда наркоз будет подаваться через тонкий катетер в перидуральное пространство позвоночного столба. Такой прием приводит к полной потери болевой чувствительности в активной зоне оперирования.

Частичный наркоз лучше как для врача, так и для пациента.

Анестезия также может одновременно сочетать две тактики. Ценность состоит в том, что функции внутренних органов и систем организма не угнетаются (в отличие от агрессивного общего метода), человек остается в сознании, он не испытывает страха и паники, может отвечать на вопросы хирурга, будучи на операционном столе. Но болевая чувствительность протезируемой ноги полностью блокируется на время хирургического сеанса.

Ход операции

Хирург самостоятельно определяет, по какой технологии производить замену, какой применить доступ и какую модель импланта устанавливать, исходя из конкретной клинической ситуации. А сейчас проведем краткое описание этапов хирургии.

  1. После действия анестезии и широкой антисептической обработки кожных покровов, коагулятором или скальпелем выполняется разрез по межвертельной линии до открытия сустава.
  2. Далее выполняется под правильным углом и уровнем пересечение бедренной кости в зоне шейки. При помощи специальной развертки врач создает канал в подвергнувшемся остеотомии трубчатом элементе.
  3. Затем в созданный выпор вставляют клиновидную ножку, которая идеально должна совпадать с его параметрами, поэтому обработка данной кости должна пройти на безупречном уровне. На конусообразную верхушку ножки насаживается шаровидное тело имплантата.
  4. Сзади или спереди, в зависимости от примененного доступа, бедро смещают в сторону и приступают к подготовке вертлужной впадины. Используя долото и фрезы, специалист всецело удаляет гиалиновый хрящ с ее днища. Имплантат (чашу) вставляют в очищенное ложе. В него помещают полиэтиленовый вкладыш.
  5. Осуществляется вправление компонента бедра в чашку. После в рану ставится дренаж, рассеченные ткани ушиваются, на конечность накладывается повязка.

Принцип хирургии при всех видах оперативных вмешательств, о которых мы упомянули ранее, почти одинаков.

рентген сустава

Интересный случай, двухсторонняя замена ТБС, но по разным технологиям. Слева тотальное протезирование, справа поверхностное.

Одновременное двустороннее эндопротезирование ТБС, рекомендуется в исключительно редких ситуациях, операционная травма будет больше, а, следовательно, и риск осложнений возрастет. На практике, безусловно, к одномоментному сеансу прибегают, например, если степень поражения с обеих сторон критическая, однако потом реабилитировать одновременно две конечности будет очень непросто, а уж тем более старикам. Поэтому доктора редко меняют 2 сочленения, предпочитая проводить операцию в два этапа, с интервалом между ними примерно в 3-6 месяцев.

Виды фиксации сустава

В ортопедии и травматологии разработаны 3 способа фиксации, это:

  • цементный;
  • бесцементный;
  • комбинированный.

Все просто, при цементном креплении ваш новый сустав «посадят» на специализированный медицинский цемент на основе акрилатов. Замешанный раствор застывает очень быстро, буквально за 10 минут, образуя плотный монолит, отличающийся мегапрочностью. Цементный раствор вводят в канал трубчатого элемента и углубление повздошной кости, а затем на него осуществляют «посадку» структурных единиц, входящих в комплект эндопротеза. Этот прием как нельзя лучше подходит для пожилых людей и пациентов, у которых обнаружен остепороз. Фиксируемые поверхности у таких имплантов глянцевые.

Вертлужные компоненты импланта ТБС, розовая поверхность из керамики, белая из полиэтилена.

Бесцементная постановка конструкции основывается на технологии «пресс-фит». Бесцементная фиксация – это самый распространенный прием, при котором не требуется использование цемента. Его принцип заключается в заколачивании деталей, у которых поверхность шероховатая, в подготовленные кости. Сразу, естественно, прочной связи с костями не свершится, имплантат должен хорошо обрасти соединительнотканными структурами, на что уйдет до 3 месяцев. Естественно, реабилитация будет иметь свои особенности, но не настолько уж кардинально отличаться от цементного. Чтобы консолидация «неродных» и «родных» компонентов благополучно состоялась, потребуется грамотная организация ежедневного режима двигательной активности на протяжении всей реабилитации.

Эндопротез Zimmer.

Комбинированное протезирование – это сочетание двух рассмотренных технологий единовременно в ходе одной операции. Подобной версии технология предназначена для тех, у кого обнаружена различная плотность кости бедра и таза. Когда какая-то из костей имеет хорошие показатели минеральной плотности, в то время как другая находится в неудовлетворительном состоянии.

Остеопороз как видите делает кость рыхлее и соответственно слабее.

Именно состояние кости определяет какой тип фиксации будет использован.

Виды эндопротезов

Эндопротезная продукция, представлена следующими торговыми марками имплантатов известных мировых производителей:

  • Zimmer;
  • Johnson&Johnson;
  • Biomet;
  • Aesculap;
  • Stryker.

Керамика может треснуть, и если этому суждено случиться, то это в равной степени может произойти независимо от производителя импланта, потому что керамика всегда используется одной торговой марки.

Нельзя выделить из числа перечисленных брендов лучшего. Технологический подход, сборка, материалы, разнообразие типоразмеров, видовой ассортимент у всех передовых фирм-производителей одни и те же. Любой имплантат располагает самыми отменными техническими характеристиками. Поэтому отдавать свой приоритет какой-то определенной фирме попросту не имеет смысла. К тому же, высококачественные составляющие из диоксида циркония для всех моделей из керамики производит и реализует один общий поставщик – крупный концерн Ceramtech (США).

Линейка керамических компонентов вышеуказанного производителя.

Пара трения

Что касается пар трения, кинематический узел может быть различным: полностью металлическим или керамическим, или же идти в сочетании с полиэтиленом. Выбор взаимодействующей пары в компетенции специалиста, поэтому желание пациента поставить из того или иного материала протез особенной роли не сыграет, разве что если оно не совпадет с выбором врача. Подбор узла трения определяется многими критериями: возрастом, весом, полом, физическим статусом, предполагаемым уровнем активности, заболеваниями в анамнезе и характером и тяжестью основной патологии. Больному может быть рекомендована любая из сочетающихся вариаций, фигурирующая в этом списке:

  • металл-металл;
  • металл-полиэтилен;
  • керамика-керамика;
  • керамика-полиэтилен.

Примеры полностью керамической пары трения.

Самым недорогим является тот, у которого обе контактируемые поверхности сделаны из высокотехнологичного сплава металла (кобальтохромового, титанового, кобальтохромового с молибденом и пр.). Они имеют неплохие технические параметры, но в значительной мере по износоустойчивости уступают всем остальным. Такую компоновку рекомендуют людям преклонных годов, которым ставить дорогую модель нецелесообразно по понятным причинам. Металл-полиэтилен – лучше, чем металлическая пара, обладает более совершенными амортизационными качествами и лучшей биоинертностью, немного подороже по стоимости.

В данном случае изображена комбинированная пара трения с полиэтиленом в качестве вертлужного компонента.

Объективно лучший вариант керамика-перекрестносвязанный полиэтилен. Это – современная комбинация, которая обеспечивает превосходную амортизацию и скольжение, отлично имитируя работу здорового сустава и гарантируя полную амплитуду движений. Материалы наделены свойствами гипоаллергенности и предельно низкой истираемости, они подходят абсолютно для всех возрастных категорий, что является очередным преимуществом. Поэтому именно данная пара чаще всего используется в клинической практике. Керамику-керамику в силу дороговизны и не намного превосходящими критериями износоустойчивости ставят нечасто.

Срок службы протеза

При корректно проведенной операции, грамотной реабилитации и строгом соблюдении правильного образа жизни, искусственный аналог тазобедренного сустава прослужит 20-30 лет. По возвращении домой необходимо не забывать об особенном режиме:

  • чаще ходить, не допуская переутомления;
  • ходить на костылях сколько сказал специалист, который наблюдает вас;
  • продолжать заниматься лечебной гимнастикой, освоенной вами еще в медучреждении;
  • следить за общим самочувствием и обращаться в больницу при любых недомоганиях, даже если они не связаны с протезированной ногой;
  • следить за осанкой в момент сидения и в вертикальном положении;
  • не перекрещивать ноги, кроме того, вы должны сидеть так, чтобы колени не находились на одном уровне с бедрами и, тем более, не превышали его;
  • избегать интенсивных видов спорта, требующих совершения прыжков, поднятия тяжести, резких рывков телом и махов ногами.

Такое лечение позволяет жить активно без боли, но перегибать палку не стоит, потому что может произойти такой износ импланта как на фото.

У слишком активных пациентов со временем может истончиться полиэтиленовый вкладыш, как это изображено на данном снимке.

Реабилитация

На следующий день после оперативного вмешательства назначается ежедневная ходьба, комплекс ЛФК, дыхательная гимнастика, медикаментозное лечение, курс физиотерапии. Реабилитационную терапию проводят под пристальным контролем врачей. Важно учитывать, что пройти высококачественную операцию мало, поскольку на возобновление опорно-двигательных возможностей влияет не только безупречность постановки первоклассного эндопротеза, но и полноценность и адекватность реабилитации.

Вы не получите никакого эффекта, если не будете усердно работать над восстановлением, причем делать это надо с толком и расстановкой. Полноценная реабилитация – это 90 суток непрерывной и прилежной работы. Вы должны упорно заниматься, осуществляя пункт за пунктом индивидуальную реабилитационную программу, совместно составленную хирургом, методистом-реабилитологом, инструктором по ЛФК, физиотерапевтами.

Совет на все случаи жизни — степ-тренажер отличный снаряд для людей после замены сустава.

Только в таком случае вы добьетесь высоких результатов в разработке тазобедренного сустава, полностью восстановив потенциал подвижности и опороустойчивости прооперированной ноги. Полноценная реабилитация после эндопротезирования не условность, а необходимость! С ее помощью вы всецело нормализуете качество жизни, станете жить, как здоровый человек, навсегда забыв об инвалидности.