Современное эндопротезирование суставов


Новости, вопросы и сложностиПри имплантации тазобедренного сустава еще недавно широко обсуждалась миниинвазивная техника операции. Сейчас данный подход применяется реже. В настоящее время к распоряжению врачей имеется много данных, которые четко документируют различия между разными операционными техниками.

При сравнении стандартного подхода(тотального эндопротезирования тазобедренного сустава) и миниинвазивных техник не были обнаружены существенные различия в кровопотере, количестве переливаний крови, длительности операции или госпитализации. Не были обнаружены различия и по оценочной шкале Харриса в послеоперационном периоде.

Известно, что миниинвазивная операция подходит для лечения ограниченного числа людей, максимальный эффект достигается у молодых стройных пациентов с менее тяжелыми артрозными изменениями, меньший эффект — у полных и пациентов с дисплазией сустава, с состояниями после травм, при тяжелом артрозе с массивными образованиями или разрушениями ткани. Это очередное подтверждение того, что при необходимости радикального лечения тазобедренного или коленного суставов, техника операции, вид импланта и другие составляющие подбираются индивидуально для каждого пациента.

На сегодняшний день в тренде остается бесцементный способ фиксации у относительно молодых пациентов, где оцениваются две системы формы

  1. Протяженная ножка с ровной геометрией и напылением по всей поверхности
  2. Изогнутая ножка с проксимальным (недалеко от головки) напылением.

Дебаты о преимуществах гидроксиапатитового покрытия все еще продолжаются. Такое покрытие обеспечивает ускоренное и эффективное приживление импланта в костных структурах за счет высокого уровня биологической активности поверхности. Оно рекомендуется для групп пациентов с ожидаемой преждевременной значительной нагрузкой, с повышенными требованиями к функциям имплантата после операции.
У бесцементных чашек “press fit” или резьбонарезных рекомендуется регулярно проверять с помощью рентгена наличие пяти признаков стабильной фиксации:

  1. отсутствие ренгенопрозрачной линии
  2. наличие верхне-боковой поддержки
  3. появление медиальной костной реакции “stress shielding” — рассасывание верхней части бедренной кости из-за недостаточной нагрузки
  4. радиальная трабекула (прорастание соединительной тканью)
  5. нижне-медиальная фиксация

Использование цементной фиксации снижается по всему миру. До сих пор проходят дискуссии о том, нужно ли при первой операции использовать цемент с антибиотиком. В случае ревизионных операций при использовании цементной фиксации всегда применяется цемент с антибиотиком.

Поверхностное протезирование — за и против

Поверхностное протезирование Замена суставных поверхностей (ресурфэйсинг) предназначена для молодых активных пациентов. Наиболее серьезным и частым осложнением данной техники является фрактура шейки бедра. Селекция и хорошая операционная техника могут уменьшить вероятность появления данного осложнения. Замена суставных поверхностей была начата уже в 1970 году, тогда результаты не были очень хорошие, поэтому большинство ортопедов этот метод отвергает и по сегодняшний день.

Тогда ошибки возникали в 5,5 раз чаще, чем у классического протезирования, проводимого тем же хирургом. Наиболее частым осложнением было высвобождение бедренного компонента. Это направление достигло за последние годы наибольшего развития. Нельзя забывать и о том, что пара трения металл — металл, на которой основано поверхностное эндопротезирование, разрабатывается и развивается уже примерно 11 лет.

В Европе этот метод используется 8-10 лет, потенциальными преимуществами по сравнению с традиционным протезированием являются удаление меньшей части кости, ниже риск дислокации, быстрое возвращение к нормальному качеству жизни.

Наиболее часто используется у молодых спортсменов. Возможные осложнения — перелом шейки бедра, согласно литературным данным возникает в 1-3 % случаев, остеонекроз под бедренным компонентом, преждевременное высвобождение цементированного бедренного компонента.

Описанными рисками являются пол (женский), плохое качество кости, варус позиция бедренного компонента, высокий пациент и конечно опытность хирурга. По всему миру широко обсуждается назначение и выбор данного метода для пациентов.

Что нас ожидает?

Что нас ожидает?Долговременное постепенное нарастание ревизионных операций. При данных операциях в настоящее время преобладает использование бесцементной ножки. Предпочтительна модульная система. Одна из самых распространенных ревизионных ножек имеет дистальную фиксацию в диафизе с полным напылением, используется ровная или загнутая цилиндрическая ножка.

При ревизионных операциях в большинстве случаев используется так называемая jumbo бесцементная чашка с шурупами, которая тем не менее должна иметь хорошую фиксацию на кости с первичной стабильностью.

При ацетабулярных дефектах, как например, тазовая периодичность, применяется специальный дизайн чашки с использованием костной стружки. Одноэтапные ревизионные операции проводятся при асептической нестабильности.

Вопрос стираемости полиэтилена и остеолизиса также постоянно обсуждается. Происходит совершенствование обычного полиэтилена, используется высокомолекулярный поперечно-связанный полиэтилен, то есть химически сшитый с целью уменьшить истираемость. Было доказано, что величина износа поперечно-сшитого полиэтилена не зависит от размера используемой головки. Совершенно противоположной идеей является полностью устранить полиэтилен и идти по пути использования пар других материалов — керамика — керамика, металл — металл — по причине значительно меньшего линейного истирания по сравнению, например, с парой металл — полиэтилен. При этом возникает ряд новых вопросов — присутствие новых частей в сыворотке крови и моче, потенциальная гиперчувствительность организма, аллергизация и канцерогенность, биодеградация данных материалов.

Целью совершенствования материалов является снижение износа полиэтилена и таким образом продление срока службы эндопротеза. При инфекционных осложнениях начинает использоваться позитронная эмиссионная томография с применением флуородеоксиглюкозы (FDG-PET) как неинвазивный метод диагностики околопротезной инфекции. Прогнозируемость данного метода анализа намного выше, чем при использовании распространенной сцинтиграфии.

Одноэтапная или двухэтапная замена эндопротеза при инфекционных осложнениях?

Одноэтапная или двухэтапная замена эндопротезаСуществуют различные данные о 1,3-2,3 % инфекций после первичной операции и 2-3,2 % — после ревизионной. Риск повышается у пациентов с иммуносупрессией и при диализе, с ожирением, диабетом, ревматоидным артритом. В случае, если пациент в целом здоров, и у него возникает инфекция до трех месяцев после операции, рекомендуется агрессивная ирригация, дебридмент, замена модульных компонентов, внутривенно назначаются антибиотики. При хронической инфекции золотым стандартом является двухэтапная операция с долгосрочным покрытием антибиотиками. Доказано, что пара трения металл — металл имеет меньший риск инфекции.

Если получится выкультивировать одну бактерию — возбудителя, можно полностью извлечь протез, не используя цемент, две недели применять внутривенно антибиотики согласно чувствительности, затем провести повторное протезирование и три месяца принимать антибиотики внутрь.

При тяжелых инфекциях эндопротез полностью удаляется, вкладывается цемент, минимально две недели назначаются внутривенно антибиотики, затем производится повторное протезирование, после которого в течение двух недель — антибиотики внутривенно с пункцией сустава, анализом суставной жидкости и повторными проверками лабораторных признаков воспаления. После ревизионной операции удаленный цемент с мягкой фиброзной тканью отсылается на анализ.
Некоторые коллеги признают и одноэтапное протезирование с применением имплантата с покрытием антибиотиком. Другие стерилизуют компоненты в автоклаве и возвращают обратно. Послеоперационная гематома возникает в 4% первичных операций и 6% ревизионных. Острая инфекция начинается прежде всего возле гематомы. Тогда как до 1970 года инфекция возникала в 10% случаев, сейчас — в менее, чем 2%. В первый год после операции — 0,6-2%, через два года в среднем — 0,2-0,6%, затем еще более снижается на примерно 0,13%.

Переломы кости возле эндопротеза — сложное лечение.

Частота переломов возле протеза приводится в литературе как 0,1-6,3 %. Существует классификация перипротезных переломов, например, согласно Йохансону они делятся на три типа:

  1. проксимальные переломы трохантер — калькар
  2. от плеча ножки протеза до ее кончика
  3. ниже кончика ножки протеза

Переломы кости возле эндопротезаИмеется утвержденная последовательность действий для решения данной ситуации — остеосинтез или ревизионная ножка. Возникновение будет тем чаще, чем выше уровень активности пациентов. Согласно шведскому реестру частота возникновения перипротезных переломов составляет 0,4 % после первичных операций и 2,1 % — после ревизионных. Перипротезные переломы чаще встречаются при малоинвазивных техниках операции.

Вопрос сохранения свертываемости крови в целом решается без проблем и всеми используется. Представляет интерес вопрос оперирования специфических пациентов, например, с избыточным весом, где величина ИМТ более, чем 35. Такие пациенты дольше находятся в стационаре, и реабилитация у них проходит намного медленнее. Интересно то, что различий в длительности операции или кровопотере не наблюдается. Наибольшую проблему представляет качественный дренаж раны.

Специфической остается также и операция у молодых людей младше 40 лет. Здесь важным является вопрос выбора протеза и пары трения.

Лечение перелома шейки бедра

Что использовать при остеосинтезе — частичную или полную артропластику? Единственный перелом шейки бедра, который лечится консервативно — несмещенный перелом Гарден I. Но что, если пациент старше 70 лет, и качество кости далеко не оптимальное? К тому же известно, что в 70 % случается дислокация. Используем правило, что до 65 лет лечим остеосинтезом, в промежутке 65-70 лет — так называемая, серая зона, в возрасте свыше 70 лет используется эндопротезирование.

Эндопротез применяем у тяжело больных, малоподвижных пациентов. Для ухода за пациентами используем моноблок, модульные системы не применяем. При переломе шейки бедра при выборе метода мы должны учитывать временной интервал от приезда пациента до его операции. Наиболее подходящим является остеосинтез до 6 часов. Как только по каким-либо причинам этот срок продлевается, нужно выбирать наиболее подходящий, правильный, оптимальный способ лечения.

При классическом методе с использованием цементного ацетабулярного компонента мы добьемся прекрасных результатов у старших пациентов, у молодых пациентов бесцементная система обеспечивает более подходящую фиксацию, чем цементная. Замечательные результаты показывает применение бесцементных компонентов различных форм. Поэтому stress shielding, износ полиэтилена и остеолизис остаются решающими факторами для оценки долгосрочных результатов. Начинает уделяться внимание также и способу крепления полиэтиленового вкладыша в бесцементной ацетабулярной чашке, пористой поверхности, где проводятся долгосрочные наблюдения, как долго занимает врастание кости в такую поверхность. Оптимальный выбор фиксации бедренного компонента в первичном протезировании по прежнему остается противоречивым.

Долговременно хорошие результаты достигнуты с использованием определенной геометрической формы цементных ножек. Результат зависит от многих факторов — включает в себя дизайн ножки, способ обработки поверхности, офсет ножки, материал из которого изготовлена ножка, техника операции, выбор пациента.

Факторами риска при использовании цементной ножки остаются: молодой пациент, мужчина, наличие избыточного веса и высокая активность. Современная техника цементирования использует вакуумное перемешивание, уменьшение порообразования цемента, нанесение под давлением, проксимальную и дистальную централизацию, тщательную подготовку канала бедренной кости и оптимизацию поверхности между костно-мозговой полостью и цементом.

Прекрасные результаты достигаются у бесцементных ножек с проксимальным и полным покрытием поверхности, тем не менее возникает боль в бедре и stress shielding. Некоторые ножки с гидроксиапатитовым покрытием обеспечивают хорошие долговременные результаты, но в долгосрочной перспективе они не лучше, чем ножки без гидроксиапатита.

В случае асептической нестабильности, главным образом, необходимо решать проблему потери костной ткани. При потере костной ткани бедренной кости лечение зависит от остатка кости. Лечебной стратегией, используемой при ревизии проксимального конца бедренной кости, является достижение стабильной фиксации, применение ножки с полным покрытием поверхности, которая заполнит 90 % полости, использование модульных систем — мегапротезов, костных аллографов.
Широко используется система классификации Папроски, по которой согласно данной схеме и стратегии полностью пористые имплантаты должны показывать отличные результаты, в литературе приводится 4 % механических повреждений при сроке службы 14 лет. Назначение цементных ревизионных систем снижается в связи с низким сроком службы по сравнению с бесцементными ножками.

При ацетабулярных дефектах может быть достигнуто хорошее врастание в бесцементный компонент, который требует адекватную первичную стабильность — как минимум, 50-70 % контакт с костью реципиента. В этом случае Папроски классифицировал степени ацетабулярной потери кости и установил принципы рекомендуемой последовательности действий. При тяжелых тазовых дефектах рекомендуются аллографы и сетки. Применение цементных чашек при ревизионных операциях ограничено, поскольку бесцементные компоненты показали лучшие результаты.

Возможные осложнения при операции

Смертельный исход после первичного эндопротезирования по причине артроза встречается примерно в 6 % случаев, чаще — при переломах шейки бедра. Смерть наступает чаще всего вследствие сердечных или легочных осложнений. Без профилактики риск тромбоза вен составляет 40-85 %, смертельной легочной эмболии — 0,5-2 %. При применении лечебных препаратов риск тромбоза снизился до 3-10 %, эмболии — на менее, чем до 0,5 %.

Оптимальная стратегия для снижения тромбоза глубоких вен постоянно обсуждается, но всеми рекомендуется. В связи с тем, что риск тромбоза и последующей эмболии после замены суставов очень высок, разработаны мероприятия по предотвращению воспаления вен, и намечается тенденция стандартизовать данные мероприятия. Начала использоваться гепаринизация путем приема внутрь примерно за 30 дней до операции. В этом случае, в отличие от варфарина, нет необходимости измерять международный нормализационный индекс.

Различная длина конечностей после операции может быть причиной неудовлетворенности пациента. Необходимой является предоперационная информированность пациента. Иногда невозможно сохранить длину при тяжелых ацетабулярных, бедренных деформациях, нарушении оси позвоночника или деформации позвоночника. Наиболее частой причиной срочной ревизии является дислокация протеза.
Конвекционный полиэтилен с керамической или металлической головкой диаметром 28 и 32 мм был рекомендован старшим пациентам в возрасте более 60 лет. Клинические данные показали, что большая головка является профилактикой вывиха (дислокации). Однако рутинное использование крупных головок без известного фактора риска вывиха представляется противоречивым. Частота возникновения вывиха бедренного сустава составляет 0,5-7 % после первичной операции, после ревизионной — 10-25 %, чаще у мужчин, чем у женщин. 66 % вывихов случается до трех месяцев после операции, в основном происходит задний вывих в зависимости от операционного разреза.

При боковом доступе 0,5 %, верхне-боковом 2,2 %, заднем — 3,2 %. При выполнении сутуры задней капсулы и коротких наружных вращателей риск при заднем доступе сравним с остальными. Факторами риска для вывиха являются предыдущие операции, нейромышечные судорожные синдромы, болезнь Паркинсона, острые переломы, детский вертебральный паралич, двигательные нарушения, возраст старше 80 лет, женский пол, наркотики и алкоголь, технические проблемы, недостаточно глубокая посадка протеза хирургом, мышечный тонус.

95 % вывихов лечится закрытой репозицией и наложением ортеза в положении отведения. 3 % и более вывихов имеют большую вероятность повторения, часто назначается ревизионная операция. Оптимальным является идентификация причины нестабильности, которая потом устраняется оперативно.

Возникновение хромоты после первичной операции бывает в 6 % случаев, после ревизионных операций — 20 %. Хромота определяется как ассиметричная ходьба. Причин этому может быть много, часто их нельзя определить. Неврологические осложнения согласно литературным данным возникают в 0-3 % случаев после первичных, 0-7 % — после ревизионных операций. Речь идет о повреждении бедренного, седалищного, верхнего ягодичного нерва, очень редко запирательного нерва или подкожного нерва ноги.

Нарушение может возникнуть под местным давлением, чрезмерным натяжением, непосредственным повреждением, термическим, положение колена во время операции может вести к парезу, нарушение может быть также токсическое, механическое при спинальной или эпидуральной анестезии или ишемическое при нарушении питания нерва.
В данном случае имеется высокая зависимость от анатомических расстояний. В комбинации или индивидуально возникают нейропраксия, аксонотмезис или нейротмезис. Такие повреждения являются стрессирующими как для хирурга, так и для пациента. Ожидается восстановление функции, которое может наступить и через 2-3 года. Лечение производится физиотерапевтически, устранением боли, накладываются адаптационные ортезы, хирургическое лечение очень редко.

Периартикулярное окостенение встречается часто, особенно у мужчин. Поражает около трети пациентов. Этиология достоверно неизвестна. Возникновение сосудистых повреждений, которые относятся к угрожающим жизни, встречаются в 0,25 %. Ранение крупной артерии может быть прямым — повреждение крюками, фиксирующими шурупами или резцом, или непрямым — например, термически, цементом, в связи с анатомическими расстояниями, наличием аневризмы и артериовенозных фистул (шунтов).

Ранение крупной вены представляется более серьезным, чем артерии. Пациент, который долго чувствует боль после операции, обычно очень несчастен. Необходимо искать причину боли, расспрашивать о ее интенсивности и локализации. Наиболее частой причиной боли является кровоизлияние (гематома), начинающаяся или поздняя инфекция, незарастание большого трохантера после остеотомии и периартикулярное окостенение.

В случае, если боль продолжается год, можно предполагать нестабильность эндопротеза. При необъяснимой боли в тазобедренном суставе проводятся все возможные обследования, в том числе и 3D компьютерная томография, чтобы хирург проверил, размещены ли компоненты правильно. Проводится спектрометрия плазмы крови для определения количества хрома и кобальта в крови, в случае подозрения на их высвобождение. Через некоторое время с помощью ЯМР ищут металлические артефакты.

Послеоперационная реабилитация и спортивная активность

Послеоперационная реабилитация и спортивная активностьПри активности возрастают силы, действующие на сустав, повышается трение, стресс в месте фиксации, риск травмы увеличивается. Что ожидает пациент от операции? Сегодня от эндопротезирования ожидают быстрое выздоровление, никакого дискомфорта после операции, никаких осложнений во время и после операции, полное устранение боли, повышение движения в суставе, восстановление длины конечности, никаких ограничений в активности после операции, наоборот, ее возрастание.

Такие ожидания являются результатом наших публикаций, презентации наших отличных результатов, ортопедического маркетинга, маркетинга фирм, наличия недостоверных или полностью искаженных сведений в интернете.

Какой уровень и интенсивность деятельности может следовать после эндопротезирования тазобедренного сустава? Молодым, спортивным пациентам рекомендуется, если позволяет местное и общее состояние, проводить замену поверхностей (частичное эндопротезирование). В литературе еще не сравнивали поверхностное и полное эндопротезирование в связи с атлетической активностью.

К теоретическим преимуществам ресурфэйсинга относятся более крупная головка, более широкий спектр движений, большая стабильность. Пара трения металл-металл, наверное, не окупит известные недостатки, такие как повышенный риск перелома шейки бедра, нестабильность бедренного компонента с остеонекрозом, местная воспалительная реакция на высвобождающиеся при трении металлические частицы.

Что, например, теннис? Многие хирурги запрещают пациентам теннис, но каждый из нас от этой игры ожидает разное. Кто-то агрессивную, кто-то только игру в виде развлечения. Пока неясно, могут ли вернуться профессиональные теннисисты, но любители однозначно да.

Что гольф? Опять сложный ответ. Всегда зависит от того, какой тазобедренный сустав в связи с поворотом тела при ударе, имплантирован. Спорт мы делим на „low impact sport“ — боулинг, велосипед, гольф, парусный спорт, дайвинг, плавание, ходьба и танец, который рекомендуем, и „high impact sport“, который не рекомендуется — бейсбол, баскетбол, флорбол, хоккей, каратэ, бег, лыжи, в том числе и водные, сквош, гимнастика, скалолазание, теннис. Тем не менее, исключения позволяются после консультации и при условии частых контрольных осмотров. В контексте коллективного тренда самооценка позволяет большую спортивную активность у пациентов после имплантации. Очень важна информированность пациента о рисках. Приводятся данные, что общая удовлетворенность пациента должна быть достигнута в 92 % после первичной операции и в 87 % — после ревизионной.

Дальнейшее развитие методов

Будущее эндопротезирования состоит в улучшении техник цементирования, совершенствовании механических свойств полиэтилена с целью уменьшить износ и развитии пар трения металл — металл и керамика — керамика. В большей степени должны использоваться те имплантаты, которые показали себя в долгосрочной перспективе, с общим правилом использовать те протезы, установка которых требует минимального удаления кости.

Мартин Швагр, Ортопедическо-травматологическое отделение Областной больницы Пржибрам.
MUDr. Martin Švagr, Ortopedicko-traumatologické oddělení Oblastní nemocnice Příbram a. s.
Источник: http://zdravi.e15.cz/

19.06.2015

Связаться с нами

Головной офис:
Praha 7, Bubenská 1477/1, 170 00
Офис при клинике Kladno:
Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje, Vančurova 1548, 2

Будьте в курсе событий

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях

Доступное эндопротезирование и реабилитация в Чехии
78 - столько SQL запросов к базе.
0,382827 - за столько сгенерировалась страница.