На сегодняшний день онкологическое эндопротезирование является единственной возможностью сохранить хорошее качество жизни после удаления злокачественной опухоли костей. Это крайне актуально ввиду того, что остеосаркомой, саркомой Юинга и хондросаркомой болеют преимущественно подростки и лица молодого возраста. Имплантация эндопротеза позволяет им вести нормальную жизнь после выздоровления.

Остеосаркома бедренной кости.

Факт! Согласно данным зарубежной литературы, установка импланта никак не влияет на эффективность противоопухолевого лечения. Однако подобная операция улучшает психологические и функциональные результаты терапии.

Органосохраняющие операции как золотой стандарт

Подобные хирургические вмешательства в онкоортопедии начали применять еще в 80-90х годах прошлого века. В тот период врачи сохраняли нижнюю конечность по строгим показаниям. Однако в наше время благодаря наличию эффективного противоопухолевого лечения органосохраняющие операции делают большинству пациентов. Отметим, что эффективность такого лечения довольно высока (пятилетняя выживаемость составляет 75-85%).

Онкологический имплант бедренной кости.

Сегодня эндопротезы устанавливают после удаления опухоли практически любого крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, плечевого, локтевого). Пациентам со злокачественными новообразованиями плечевых, бедренных, большеберцовых костей выполняют их тотальное или диафизарное эндопротезирование.

Любопытно! В наши дни ауто- и аллотрансплантация костных фрагментов выполняется крайне редко. В 90% случаев врачи делают пациентам органосохраняющие операции в объеме сегментарной резекции с эндопротезированием.

Суть онкологического эндопротезирования заключается в замене удаленных частей сустава искусственными имплантами. Это позволяет восстановить функции нижней конечности. Как показывает практика, подобная операция дает возможность добиться хороших результатов в 85-90% случаев. Отметим, что онкологическое эндопротезирование дает намного лучшие функциональные результаты, чем другие виды пластики.

В каких случаях нельзя сделать органосохраняющую операцию

Прежде чем выполнить хирургическое вмешательство, врачи обследуют больного и определяют объем предстоящей операции. Они «выносят вердикт», основываясь на результатах биопсии, рентгенографии, КТ, МРТ, сцинтиграфии скелета и других методов исследования. Отметим, что окончательное решение все-таки остается за самим человеком. Любой пациент имеет право отказаться от удаления нижней конечности.

Сложнейшая операция по полной замене бедренной кости с имплантом коленного сустава.

Существует ряд ситуаций, когда ампутация ноги является попросту необходимой. При этом отказ от органосохраняющей операции нередко позволяет спасти жизнь человека, а попытка сохранить нижнюю конечность приводит к его скорой гибели. Естественно, в таких случаях лучше отдать предпочтение удалению ноги.

Абсолютные показания к ампутации:

  • распад злокачественного новообразования;
  • диссеминация (распространение) опухолевых клеток вследствие некачественно выполненной биопсии;
  • поражения магистральных сосудов и/или нервов конечности.

Зачастую врачи рекомендуют ампутацию больным с патологическими переломами, осложнениями химиотерапии и тяжелыми поражениями жизненно важных органов, сопровождающимися декомпенсацией их функций. В этих случаях удаление нижней конечности дает человеку намного больше шансов на выздоровление.

Важно! Противопоказанием непосредственно к эндопротезированию является невозможность сформировать мышечный футляр для импланта. Это не только ставит под угрозу приживление протеза, но и повышает риск развития инфекционных осложнений.

Особенности онкологического эндопротезирования

Если при обычной замене сустава врачи выполняют стандартную резекцию, то при злокачественных опухолях объем удаления костной ткани варьирует. Следовательно, врачам нужно подбирать имплант каждому больному в индивидуальном порядке. Отметим, что онкологические эндопротезы имеют гораздо больший размер, чем ортопедические.

Таблица 1. Основные различия между онкологическим и ортопедическим эндопротезированием.

Традиционное Онкологическое
Предоперационная подготовка Общеклинические и визуализирующие методы исследования. Объемное обследование, включающее биопсию, ангиографию, сцинтиграфию, КТ, МРТ и другие нужные методы.
Особенности устанавливаемых эндопротезов Стандартные моноблочные или модульные протезы с цементной или бесцементной фиксацией. Модульные эндопротезы, форму и размер которых можно отрегулировать в ходе операции. Подобные мегапротезы могут полностью заместить удаленную фрагменты костей.
Ход операции Больному удаляют деструктивно измененные части сустава, а на их место устанавливают эндопротез. После полноценного обследования пациенту удаляют опухоль вместе с прилегающими тканями. Кости и сустав замещают протезом. Выполняют пластику мягких тканей нижней конечности.
Ожидаемые результаты Полное восстановление функции сустава. Возможны осложнения, устранить которые можно консервативным или хирургическим путем. Пятилетняя выживаемость после органосохраняющей операции составляет 80%. Онкологическое эндопротезирование позволяет восстановить функции сустава. Риск осложнений в этом случае выше, чем при выполнении обычной ортопедической операции.

Обследование перед операцией

Перед началом лечения каждого пациента, у которого подозревают наличие опухоли, тщательно обследуют. Это помогает выявить злокачественное новообразование, четко установить его локализацию и размеры. Естественно, после этого врачам становится намного легче определить оптимальный объем резекции костной ткани.

Предоперационное обследование обычно включает такие методы:

  • Рентгенография. Позволяет подтвердить наличие опухоли и ориентировочно оценить ее размеры. Не дает представления о состоянии магистральных сосудов, нервов, мягких тканей конечности.
  • Сцинтиграфия костей скелета. Необходима для выявления метастазов злокачественного новообразования. Дает возможность обнаружить опухоли костей практически любой локализации.
  • Биопсия. Наиболее точные результаты дает трепанационная и открытая биопсия. Пункционная и аспирационная менее информативны, поскольку в полученном в их ходе материале не всегда содержатся исключительно опухолевые клетки.
  • КТ и МРТ. Позволяют провести детальный анализ структуры кости, оценить степень ее разрушения и состояние мягких тканей нижней конечности. Это помогает наиболее точно определить объем резекции и спрогнозировать результаты операции.
  • Ангиография. Дает возможность выявить дефекты и опухолевые повреждения магистральных сосудов.
  • Общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКТ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости). Необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления тяжелых сопутствующих заболеваний.

Тяжелейшая стадия остеосаркомы.

Комбинированное лечение опухоли

В настоящее время для борьбы с опухолями костей используют химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение. Их умелое сочетание позволяет проводить органсохраняющие операции даже в тех ситуациях, в которых ранее ампутировали конечность. К примеру, современная химиотерапия позволяет нивелировать последствия перелома или неудачной биопсии. А качественно выполненная пластика позволяет устранить дефекты крупных сосудов и мягких тканей.

Онкологические эндопротезы

Импланты, которые используются в онкоортопедии, обычно имеют гораздо больший размер. Это необходимо для полноценного замещения удаленных костных тканей. Логично, что подобные мегапротезы нарушают биомеханику сустава, что нередко приводит к нестабильности импланта. Отметим, что при опухолях нижней конечности пациентам могут замещать не только суставы, но и кости. Вид импланта зависит от локализации и размера злокачественного новообразования.

Виды онкологических протезов нижней конечности:

  • заменяющие ТБС и часть бедренной кости;
  • заменяющие коленный сустав и часть бедренной или большеберцовой кости;
  • полностью замещающие бедренную кость;
  • спейсеры – замкнутые эндопротезы коленного сустава;
  • частично заменяющие и удлиняющие бедренную кость.

Основное отличие онкологических имплантов заключается в их массивности и сложности конструкции.

На сегодняшний день производством онкологических протезов занимается несколько компаний. Среди них следует выделить Stryker, ImplanCast, Biomet. Фирмы выпускают современные модульные эндопротезы, которые можно фиксировать цементным или бесцементным способом.

Огромным преимуществом современных модульных протезов является возможность собрать их во время операции. Это позволяет реконструировать дефекты костей и суставов любого размера и протяженности. Применение модульных эндопротезов дает возможность избежать изготовления индивидуального импланта, что, в свою очередь, помогает сэкономить массу времени.

Отметим, что неожиданные интраоперационные находки в онкологии нередки. Как правило, они вынуждают врачей удалять гораздо больше костной ткани, чем планировалось. Применение модульных протезов позволяет справиться с этой проблемой с минимальным ущербом для пациента. Чтобы заместить дефект, достаточно всего лишь раздвинуть эндопротез до нужного размера.

Любопытно! В наше время в онкоортопедии становятся все популярней эндопротезы с серебряным покрытием. Содержащиеся в нем ионы серебра оказывают антибактериальное действие и снижают риск развития инфекции.

Особенности выполнения операции

Удаление костной ткани и установка протеза при злокачественных новообразованиях происходит совсем не так, как при обычном эндопротезировании. Во время хирургического вмешательства врачи придерживаются целого ряда правил.

Основные правила онкологического эндопротезирования:

  • Соблюдение принципа футлярности. Злокачественную опухоль удаляют вместе с окружающими ее фрагментами здоровой костной ткани. Резекцию кости выполняют на расстоянии 5-6 см от новообразования. Вместе с опухолью удаляют зону предшествующей биопсии и все очаги возможной диссеминации.
  • Соблюдение правил абластики и асептики. Во время хирургического вмешательства врачи тщательно следят за тем, чтобы опухолевые клетки не проникли в здоровые ткани. Чтобы избежать диссеминации, вначале перевязывают артерии и вены, а лишь затем иссекают опухоль. Параллельно с этим медработники проводят тщательную профилактику инфицирования операционной раны.
  • Восстановление двигательной функции конечности. После установки протез прикрывают мышечными лоскутами и делают необходимую пластику. Это позволяет избежать развития инфекционных осложнений и некроза тканей в будущем.
  • Адекватное послеоперационное ведение больных. Качественная реабилитация и правильное поведение пациента в послеоперационном периоде помогает восстановить функцию сустава и снизить риск возникновения непредвиденных осложнений.

Факт! Результаты органосохраняющей операции зависят от размера опухоли, степени ее злокачественности, поражения мягких тканей, сосудов и нервов конечности. Немалую роль в успехе лечения играет и внимательность, добросовестность и опытность врачей.

Осложнения онкологического эндопротезирования

По разным данным, общая частота развития осложнений при онкологическом эндопротезировании составляет 44-50%. Самым ранним и опасным из них является парапротезная инфекция. В более позднем периоде у пациента может возникать асептическая нестабильность протеза, переломы металлической конструкции или костей в месте крепления импланта.

Частые причины осложнений:

  • неверное определение показаний к операции;
  • плохая организация работы в операционной;
  • отсутствие хорошего хирургического инструментария;
  • неправильный выбор протеза или способа его фиксации;
  • ошибки в технике выполнения операции;
  • несоблюдение пациентом рекомендаций в восстановительном периоде.

Отметим, что инфекционным осложнениям особенно сильно подвержены пожилые люди, лица с сахарным диабетом, а также мужчины и женщины, которым ранее выполняли другие виды эндопротезирования (меняли клапаны сердца, ставили стенты и т.д.).