Введение

Предоперационный рентген

рис1. Предоперационный рентген голеностопного сустава. На фронтальном(А) и латеральном (В) изображение видно уменьшение суставного пространства.

Ревматоидный артрит (РА) характеризуется системным хроническим воспалением с последующим разрушением сустава.

Медиаторы воспаления — цитокины, в число которых входят альфа-факторы некроза опухоли и интерлейкин-6, которые вызывают синовиальную гиперплазию и образование опухоли.

Этот процесс затрагивает суставной хрящ и кость посредством активации остеокластов и выброса разрушающих ферментов. В настоящее время РА можно держать под контролем при систематическом приеме препаратов, таких как альфа фактор некроза опухоли или блокаторы интерлейкина-6. Самым важным условием при лечении является сохранение сустава для повседневной активности.

Предоперационное изображение

рис2. Предоперационное изображение голеностопного сустава, полученное методом магнитно-резонансной томографией. При коронарном/фронтальном (А) и сагиттальном/боковом (В) сканировании сустава видно исчезновение суставного хряща. Показано изменение структуры субхондральной кости, вызванное дегенерацией хряща.

Артродез — распространенное лечение при ревматизме голеностопа. Считается, что артродез дает хорошие результаты по устранению болей и восстановлению жизненной активности. Однако, он может иметь негативный эффект на объем движений сустава и может быть осложнен невозможностью остеосинтеза и артрозных изменений подпяточного сустава после сращения голеностопа.

Другой способ лечения терминальной стадии ревматизма — это полная замена сустава. При том, что за последние годы достигнут значительный успех сохраняется высокий риск развития инфекции, изнашивания протеза и выпадения протеза из кости, затронутой остеопорозом.

Таким образом становится актуальным вопрос об альтернативных подходах к дечению РА, особенно для молодых пациентов, желающих сохранить сустав.

При лечении артрита голеностопного сустава, в особенности пост-травматического остеоартроза оказываться очень эффективным применение дистракционной артропластики (ДА).

Астроскопическое исследование

рис3.(А) Астроскопическое исследование сустава обнаруживает исчезновение хрящевой ткани и экспонирование субхондральной кости в таранной кости. (В) Образование микротрещин в таранной кости.

Дистракционную артропластику бычно выполняют на нескольких суставах, включая тазобедренный, коленный, голеностопный, с целью сохранения суставной полости и уменьшения весовой нагрузки посредством осуществления вытягивания с применением внешнего фиксатора.

Van Valburg продемонстрировал положительные результаты, используя аппарат Илизарова на 11 пациентах с запущенным пост-травматическим остеоартрозом (ОА).

Технология стимуляции костного мозга также широко применима для восстановления суставного хряща, и сочетание этой техники с дистракцией сустава может быть быть весьма успешно при восстановлении тканей.

Рентгеновское изображение сустава

рис4. Рентгеновское изображение сустава после введения внешнего фиксатора. На фронтальном(А) и латеральном (В) изображение видно увеличение суставного пространства.

Cообщалось о хороших клинических результатах при лечении остеоартроза, используя дистракционную артропластику совместно с субхондральным сверлением.

Основной смысл состоит в том, что дистракция позволит уменьшить нагрузку на сустав в течении определенного времени. За этот период суставные поверхности успевают регенерироваться до приемлемых значений.

Опубликованные ранее работы сообщали o хороших результатах после применения ДА голеностопа, однако обычно использовали закрепленный и шарнирный фиксатор. Было установлено, что использование подвижного фиксатора при лечении ОА голеностопа давало лучший результат. Таким образом, в нескольких публикациях было продемонстрировано что применение ДА при лечении запущенных состояний ОА имело ряд преимуществ.

Тем не менее, вопрос o воздействии дистракционной артропластики на сустав с воспалительным процессом, как в случае ревматоидного артрита, оставался открытым.

Мы предположили, что дистракционная артропластика совместно с эффектом, который оказывает на микротрещины стимуляция роста костного мозга, может быть хорошим вариатом лечения пациентов с ревматоидным артритом.

Пример истории болезни

Артроскопия сустава через 3 месяца

рис5. Артроскопия сустава через 3 месяца после операции. Удалены внешние фиксаторы, видно образование фиброидной ткани в таранном сочленении и субхондральная кость не экспонирована.

39-летняя женщина в течение 5 лет страдала РА. Жаловалась на постоянную боль, отеки, ограничение подвижности (сгибание-разгибание стопы) в суставе. По результатам МРТ выявлено разрушение суставного хряща. Из-за сильных болей под колено была наложена шина, при ходьбе использовала костыли.

Сначала был показан артродеза голеностопа, но пациентка отказалась из-за страха лишиться подвижности в суставе. Также пациентка отклонила предложение по замене сустава из-за возможных осложнений. В итоге в качестве оптимального решения была выбрана дистракционная артропластика. За 2 недели до операции была отменена терапия кортикостероидами и профилактически назначен антибиотик. Под общим наркозом и в положении супинации с наложением жгута в области бедер была проведена дистракционная артропластика.

В результате суставная полость увеличилась до 5 мм (предоперационное обследование сустава показывало полное исчезновение суставного хряща). В тот же день, когда был установлен внешний фиксатор начались упражнения по восстановлению подвижности сустава. В течение 3 послеоперационных месяцев до тех пор пока фиксатор не был удален, была запрещена весовая нагрузка.

рис6. Послеоперационный (2 года) рентген голеностопного сустава. На фронтальном(А) и латеральном (В) изображение видно увеличение суставного пространства.

рис6. Послеоперационный (2 года) рентген голеностопного сустава. На фронтальном(А) и латеральном (В) изображение видно увеличение суставного пространства.

Через 3 месяца была проведена повторная артроскопия. Было обнаружено образование новой хрящевой ткани между таранной и берцовой костью и субхондральная кость не была экспонирована. После удаления фиксаторов весовая нагрузка была разрешена.

Через 1.5 года после операции МРТ показало что просвет между таранной и берцовой костью заполнен хрящевой тканью.

Через 2 года после операции угол сгибания-разгибания стопы увеличился и составлял от 15° до 30° (по сравнению с предопрерационным периодом от 10° до 25°) так, что пациентка смогла ходить без использования ортеза и костылей.

Результаты

Предоперационное изображение голеностопного сустава, полученное методом магнитно-резонансной томографией

рис7. Послеоперационное (1.5 года) изображение голеностопного сустава, полученное методом магнитно-резонансной томографией. При коронарном/фронтальном (А) и сагиттальном/боковом (В) сканировании сустава видно восстановление хрящевой ткани.

Дистракционная артропластика успешно применяется для лечения артроза голеностопного сустава и посттравматического остеоартроза. Отмечено восстановление хрящевой ткани происходит в 8-12 недельный период после операции. Были опубликованы работы, которые демонстрировали хорошие результаты у 6 пациентов с остеоартрозом коленного сустава: восстановление хрящевой ткани достигалось в течении 9 недель при совмещении дистракционной артроплатики с технологий стимуляции роста костного мозга.

Восстановление хрящевой ткани при дистракционной артропластике голеностопного сустава требует более длительного периода: от 12 до 17 недель.

В случае ревматоидного артрита применение метода ДА имеет ряд недостатков, связанных с развитием воспаления и его влиянием на процесс регенерации тканей. Могут возникнуть осложнения с установкой фиксирующих деталей вследствие остеопороза.

Тем не менее, тщательный контроль течения болезни может исключить (или сократить) список возможный осложнений.

В заключении можно постулировать, что дистракционная артропластия с использованием внешних фиксаторов, совместно с технологией стимуляции роста клеток костного мозга может рассматриваться как перспективный метод лечения ревматоидного артрита особенно у пациентов младше среднего возраста.

Перевод оригинала клинического исследования опубликованного в журнале сообщества хирургов-ортопедов