Частью 14 народного конгресса Чешского общества по ортопедии и травматологии (ЧООТ) был симпозиум на тему предотвращения тромбоэмболических состояний при серьезных ортопедических операциях.В начале лекционной сессии директор Клиники детской и взрослой ортопедии и травматологии 2-го медицинского факультета Карлова Университета и факультетской больницы Мотол доцент Томаш Трч обратил внимание общественности на то, что о профилактике тромбоза глубоких вен (ТГВ) после ортопедических операций уже нет необходимости дискутировать. Комплекс приемов общепризнан и соответствует рекомендациям Американского общества хирургов. В прошлом году представителями ЧООТ были подписаны инструкции, созданные на основе консенсуса многих специализированных обществ, которых касается проблематика ТГВ.

Осложнение тромбоза глубоких вен в ортопедииВ данном документе также упоминается об использовании новых противосвертывающих препаратов с пероральным способом приема. Согласно сообщению Трча в ортопедии среди лекарств, используемых для предотвращения ТГВ (нефракционированные гепарины, низкомолекулярные гепарины — LMWH, фондапарин, дабигатран) хорошо себя зарекомендовал прямой ингибитор тромбина — дабигатран, поскольку он не требует специального дозирования и согласно сравнительным исследованиям является так же или более действенным, чем LMWH или варфарин.

Также он имеет достаточно широкий спектр применения, минимальный риск ТГВ, не требует мониторинга, отличается быстрым наступлением эффекта и выведением и практически не взаимодействует с другими препаратами.
Автор считает подобные симпозии, на которых встречаются представители различных учреждений, полезными для оценки новых методов предотвращения ТГВ и обмена собственным и литературным опытом в данной области.

Тромбофлебит или флеботромбоз?

Дебора Каретова из 2-й клиники внутренних болезней — клиники кардиологии и ангиологии 1-го медицинского факультета Карлова Университета и Военной факультетской больницы посвятила свою работу тонкостям диагностики венозного тромбоза и легочной эмболии и подробнее рассмотрела возможности решения позднего осложнения ТГВ — посттромботического синдрома (ПТС). Автор сообщила, что ПТС в отличие от легочной эмболии является осложнением, которое не угрожает жизни и не подвергает риску конечность пациента, но значительно ухудшает качество жизни болями и нарушением трофики кожи. В случае появления торпидных язв ПТС несет и значительные экономические последствия.

Согласно Каретовой в первой диагностической фазе важна и терминология, то есть то, как пациент сообщает о своем анамнезе. Часто может вызвать недоразумение то, что пациент говорит о воспалении вен несмотря на то, что на самом деле имел ТГВ, что является состоянием, которое предрасполагает к рецидиву. Сушествует большая разница между тем, что пациент прошел только флебитом или был острый тромботический инцидент — флеботромбоз, который может развиться вплоть до смертельной легочной эмболии.

Клинические показатели в диагнозе ПТС

Клинические показатели в диагнозе ПТСПТС является распространенным осложнением ТГВ и возникает в разном объеме у 20-50 % пациентов в течение двух лет после флеботромбоза, тяжелые формы развиваются примерно в 10 % случаев. Факторами риска для возникновения ПТС являются, прежде всего, возраст, избыточный вес, недостаточный прием антикоагулянтов и рекуррентный тромбоз на той же конечности. Очевидный прогноз позволяет сделать наличие в результатах ультразвукового исследования неполной реканализации тромбоза (особенно в поплитеальной области) через 6 месяцев после начала лечения. Несмотря на то, что, согласно автору, обнаружение рефлюкса является менее важным фактором, он встречается у большинства больных в комбинации с частичной закупоркой вен.

Развитие ПТС характеризуется хронической болью, усталостью, отеком и различными кожными изменениями с возможностью возникновения изъязвлений, которые плохо заживают под влиянием повышенного венозного давления. Выраженный ПТС подвергает конечность риску повторного инцидента. Таким образом, клинические признаки также являются первичным диагностическим показателем. Большую роль играет и анамнез тромбоэмболической болезни (ТЭБ). Если анамнез отсутствует, то можно подьвердить несостоятельность клапанов посредством дуплексной ультрасонографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования.

Четкие правила профилактики ПТС

Профилактика ПТС начинается с эффективной фармакологической тромбопрофилактики (LMWH — профилактическая доза во время и после операции, фондапарин — 2,5 мг подкожно, дабигатран — 220 мг внутрь, ривароксабан — 10 мг внутрь, варфарин) у пациентов с риском ТЭБ (операции, наличие злокачественных опухолей, легочной или сердечной недостаточности, неврологические пациенты, ограничения подвижности, септические и вторичные тромбофильные состояния).

При лечении уже возникшего ТГВ необходимо предотвращать развитие ПТС с помощью оптимального подхода с учетом всех возможностей (тромбоэктомия, лизис тромба — скорее у молодых пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний, прием антикоагулянтов — у старших пациентов с сопутствующими заболеваниями).

Единственным методом, ограничивающим распространение ПТС (кроме интенсивного лечения в острой фазе), является, по словам автора, эластичный бандаж качественными материалами или специальными чулками. Однако, не все больницы признают компрессионное лечение.

Осложнение ТГВ в практике ортопеда

Ричард Падера из Клиники детской и взрослой ортопедии и травматологии 2-го медицинского факультета Карлова Университета и факультетской больницы Мотол в своем выступлении сделал обзор проблематики ТГВ и в форме двух случаев из практики обратил внимание на то, что от ТГВ могут страдать как пожилые люди, так и довольно молодые пациенты, у которых играет роль курение, прием гормональных контрацептивов или генетическая предрасположенность.

Как следует из представленных практических примеров, ТГВ может поразить и пациентов с двойной профилактикой (например, варфарин и эноксапарин натрия). Автор снова подчеркнул, что необходимо использовать новые возможности профилактики ТГВ и легочной эмболии, а именно, новые препараты, которые соответствуют требованиям доказательной медицины.

Пример из практики

Обратилась 26-летняя пациентка, которая принимает гормональные контрацептивы и не курит, с болью в правом плечевом суставе нетравматической этиологии, которая длится 6 дней. Постепенно добавились боли шейного и тазобедренного отдела позвоночника. Было назначено консервативное лечение.

На повторный прием пришла через две недели, боли в плече продолжались, и добавился сухой кашель, температура выше 38°C. Пациентка была госпитализирована, и была начата терапия капельницами. В ходе госпитализации наступила диспепсия верхнего типа, у пациентки была рвота. Невролог предполагал инфекционное осложнение, терапевт посчитал, что нет причин предполагать ТЭБ. Параметры воспаления усиливались, диспепсия продолжалась, причиной считался прием нестероидных противоревматических препаратов. Магнитно-резонансное исследование шейного и грудного отделов позвоночника полностью негативно. На пятый день госпитализации появился значительный отек левой нижней конечности, дуплексная ультрасонография показала ТГВ в илиофеморопоплитеальной области, Д-димер — 33776.

В рамках терапии был немедленно отменен прием контрацептивов, была назначена терапевтическая доза эноксапарина. Последующее обследование (ангио КТ) показало массивную легочную эмболизацию билатерально, влево — легочной инфаркт. Пациентка была переведена в терапевтическую клинику, где лечилась от развивающейся одышки. Был проведен тромболизис. Пациентка выжила и находится на диспансерном учете.