Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Болезнь Бехтерева – хроническая прогрессирующая патология аутоиммунной этиологии, поражающая суставной аппарат человека. Преимущественно затрагивает суставы позвоночника и мягкие паравертебральные структуры, а также крестцово-повздовшное сочленение. Другое название – анкилозирующий спондилоартрит (АСА). 

Заболевание провоцирует воспалительную реакцию в позвоночнике, вслед за ней следуют обызвествление (кальцификация) позвоночных связок, анкилоз (сращение) межпозвоночных суставов. В результате позвоночник прогрессивно теряет нормальные физиологические формы и функции подвижности. В патологический процесс довольно часто вовлекаются так называемые «корневые» суставы – плечевой и тазобедренный. Еще один возможный вариант – сочетание воспалений позвоночника с поражением коленных и голеностопных суставов. Но, все же, наиболее распространенной картиной (в 50% случаев) является центральная форма АСА – поражение только позвоночника.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Здоровый позвоночник.

Вследствие неблагополучного патогенеза появляются серьезные осложнения, представленные: 

  • шейными, грудными, поясничными радикулопатиями, стенозами;
  • резко выраженным грудным кифозом (деформацией спины в виде горба), шейным гиперлордозом (голова низко посажена и выдвинута вперед), «плоской» спиной;
  • ограничением дыхательной экскурсии;
  • нефротическими поражениями в виде амилоидоза почек, почечной недостаточности, уремии;
  • кардиальным синдромом – воспалением аорты и ее клапанов с формированием аортальной недостаточности;
  • офтальмологическими нарушениями – катарактой, воспалением радужной оболочки глаза и увеального тракта, роговицы;
  • дисфункцией кроветворной системы, 1/2 часть пациентов страдает от гипохромной анемии;
  • прочими неврологическими и ортопедическими проблемами.  

Патология относится к группе серонегативных артритов необратимого характера. То есть полностью излечиться от нее невозможно. Болезнь Бехтерева диагностируется редко, процент пациентов в общей численности населения ежегодно составляет 0,5%-1%. Среди заболевших людей доминируют мужчины. Лиц мужского пола с данным диагнозом в 4 раза больше, чем женщин. Отмечено, что у мужчин болезнь протекает в разы тяжелее по степени, темпам окостенения и деформации скелета, в отличие от женщин.

Заболевание по большей мере дебютирует в молодом возрасте, в 15-30 лет. Симптомы (скованность движений, болевой синдром и др.) проявляться начинают не сразу, но спустя в среднем 5 лет (у женщин не так быстро) из-за постоянного ухудшения функций позвоночника их сложно не заметить. 

Клиницисты акцентируют, что заболевание еще недостаточно изучено, его начало – субклиническое (скрытое), неясное. Клинические признаки неспецифические, их можно спутать с другими болезнями. Поэтому зачастую диагноз «анкилозирующий спондилоартрит» ставится слишком поздно, когда патологический процесс дошел до запущенного состояния. Самое тяжелое следствие Болезни Бехтерева – это стойкая нетрудоспособность, сочетающаяся с глубинными мучительными болями в спине, которые не прекращаются. Боли при поражении позвоночника не всегда ограничиваются лишь зоной спины, они могут локализироваться в ребрах, грудине, бедрах, руках.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Сросшиеся позвонки.

Базовые консервативные методы (лекарственные препараты НПВС, физиотерапия, ЛФК) далеко не всегда позволяют справиться с серьезной симптоматикой и осложнениями патологии. Поэтому многим пациентам, чтобы максимально помочь в устранении того вреда, что причинила болезнь Бехтерева, рекомендуется операция. Поскольку оперативное вмешательство является единственным перспективным видом лечения (в плане прогнозов на восстановление) для большинства больных, считаем нашим долгом ему и посвятить весь дальнейший материал. Осветим все его ракурсы – показания, техники, результаты и многое другое.  

Показания к операции

Главными фактами, служащими поводом для обращения к хирургическому лечению являются: 

  • неэффективность консервативной профилактики против прогрессирования костно-суставных анкилозов (позвоночных, крестцово-повздовшного, тазобедренных и др.);
  • низкий или вообще не наблюдающийся клинический ответ (противовоспалительный, обезболивающий) от симптоматической терапии;
  • тяжелая степень искривления позвоночника (кифотического или любого другого вида); 
  • нарушенная ориентация больного в окружающем пространстве, невозможность установить зрительный контакт с собеседником, проблемы с приемом пищи из-за критически измененных форм позвоночника;
  • дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря, онемение в зоне промежности при определении синдрома конского хвоста;
  • подвывихи атланто- и атлантозатылочного сустава (операцию показано даже если боль и нестабильность позвонков невыраженные);
  • парезы нижних или верхних конечностей (более обусловлены поражением нервов на пояснично-крестцовом, шейном уровнях);
  • грубый стеноз спинномозгового канала и сужение позвоночных артерий;
  • опасные для жизни нарушения со стороны легких и сердца;
  • переломы позвонков, дестабилизирующие позвоночник;
  • бурное течение увеита с развивающейся увеальной катарактой.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Не покидая раздела показаний, скажем пару слов о первых симптомах болезни. Ведь именно своевременность их раннего обнаружения подарит шанс на спасение от последствий, неизбежно ведущих к операции. 

  1. Начало болезненной картины – локальное, чаще развивается в районе крестца и поясницы. 
  2. Ранний дискомфорт выражается болевым синдромом (иногда тугоподвижностью) в момент/после длительного покоя, например, в процессе или после ночного отдыха, после продолжительного сидения. 
  3. Первые проявления наиболее выражены у людей в утренние часы после сна. На начальной стадии человек отмечает улучшение состояния после того, как расходится или сделает зарядку.

АСА, начиная уже со 2 клинической стадии (ее называют еще развернутой), отличается заметно выраженной клиникой боли и скованности. На 2 стадии можно уже увидеть искривление позвоночника. Оно формируется на почве начавшегося процесса окостенения связочных компонентов и срастания между собой суставных отростков, смежных позвонков. Как правило, деформация дугообразного типа, то есть спина приобретает сутулую (круглую) форму. 

В отсутствие своевременного адекватного лечения деформации будут увеличиваться, диапазон движений сокращаться, боль возрастать, приобретать нестерпимый, упорный характер. С каждой новой ступенью развития для болезни типично все большее и большее расширение границ патогенеза (в т. ч. болей), вплоть до полного «захвата» всего позвоночного столба.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Пример анкилоза ТБС по причине болезни Бехтерева.

Патология, изначально затрагивающая нижнюю зону спины, в ходе прогрессии «шагает» вверх по хребтовой оси до первого шейного уровня. Реже бывает, что генерализация происходит в обратном направлении: от шеи до крестца. Под удар дополнительно могут попадать крупные суставы, жизненно важные внутренние органы. В запущенных случаях, если своевременно не прооперировать больного, это грозит необратимой парализацией и даже летальным исходом.

Противопоказания к хирургии

Оперативные вмешательства по поводу последствий болезни Бехтерева не всегда могут быть применены. Противопоказаниями к спинальной хирургической коррекции выступают:

  • онкологическое заболевание в анамнезе;
  • постинсультный и постинфарктный период;
  • энцефалопатии головного мозга;
  • тяжелая степень нервных расстройств;
  • инфекционные процессы в пределах позвоночника;
  • абсцессы, инфекции, дерматозы, раны надпозвоночных мягких тканей в предполагаемом месте вмешательства;
  • любые активные инфекции в любой части организма (зубные, мочеполовые, респираторные и пр.);
  • серьезные хронические патологии в стадии декомпенсации (сахарный диабет, гипертония, бронхиальная астма, синусит и др.);
  • тяжелой степени тромбоз вен нижних конечностей;
  • болезни свертываемости крови;
  • недопустимо сниженная плотность костных тканей в проблемном сегменте;
  • невозможность подобрать безопасный вид анестезии ввиду наличия у пациента непереносимости на все возможные анестетики.

Нельзя сказать, что все перечисленные противопоказания являются абсолютными. Многие из них просто требуют целенаправленного курса лечения перед операцией. Например. При кариесе – произвести качественное лечение зубов. При некомпенсированном сахарном диабете и гипертонии – получить грамотное предоперационное лечебное пособие для стойкой стабилизации показателей сахара в крови или кровяного давления. При наличии инфекции в организме – элиминировать ее нужным медикаментозным средством, и так далее.  После полной ликвидации очага, доведения сопутствующей медицинской проблемы до полной компенсации и ремиссии больному в ряде случаев разрешается идти на операцию.

Техника и виды вмешательства

Хирургический поход, – вынужденная мера, когда длительный спондилоартрит анкилозирующего вида серьезно усугубил качество жизни человека. Поскольку сценарий последствий заболевания может быть различным, а особенности организма у каждого пациента свои, единого для всех алгоритма подбора вида и техники хирургии нет. Специалист строго на основании конкретной клинической картины разрабатывает наиболее перспективный и менее агрессивный план хирургической помощи. 

Обезболивание в ходе хирургических процедур по большей мере подразумевает использование общей анестезии с элементом интубации. Ведущий оперативный доступ – микрохирургический открытый с задним, передним, заднебоковым или переднебоковым обнажением операционного поля. Коррекция позвоночной оси при данном диагнозе – комплекс сложнейших манипуляций, который в большинстве своем требует довольно длинных разрезов и широкого раздвижения кожно-мышечных тканей.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Сложнейшее многоэтапное вмешательство в позвоночный столб и ТБС.

В зависимости от особенностей диагноза может быть применена какая-либо одна методика или же использоваться одновременно несколько операционных тактик. При окостенениях позвоночника и анкилозах крупных суставов сегодня применяются нейрохирургические операции и ортопедические вмешательства, среди которых возросшую популярность имеют:

  • вертебротомия;
  • спондилодез;
  • декомпрессия позвоночника;
  • протезирование.

Первостепенные цели операций – максимально возможное улучшение функций дееспособности пациента, предупреждение опасных для жизни последствий. Хирургия также оказывает и эстетический эффект, исправляя уродливые формы спины.

Вертебротомия 

Коррегирующая вертебротомия предполагает выпрямление деформированного участка спины путем пересечения, резекции задних позвоночных структур. Применяется преимущественно по поводу патологических кифотических, сдвиговых, ротационных изгибов или их сочетания. Для того чтобы сегментарно выровнять позвоночник хирург резецирует под корень суставные отростки, ножку и/или дужки позвонка. После удаления выполняется экстензия (распрямление) тел позвонков в наиболее приближенном к их физиологическому положению. В последующем обеспечивается в положении достигнутой коррекции плотный краевой контакт позвонков с их взаимозакреплением специальными металлическими стабилизаторами.  

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Спондилодез

Назначается спондилодез при сформировавшихся патологических лордозах и кифозах, нестабильности позвонков. Операция делается, как правило, через задний или дорсальный доступ, созданный в проекции дефекта. Далее аномально сросшиеся сегменты разъединяются, выравниваются относительно друг друга. Между интересующими позвонками устанавливается костный трансплантат. Предварительно также может быть использован принцип клиновидной остеотомии. В запланированном положении позвоночник последовательно свинчивается металлическими спицами. Зафиксированные между собой два или более позвонка через пару месяцев после операции срастутся в единую кость. По сути, это тоже анкилоз, но он искусственно создается врачом с целью восстановления нормального угла позвоночных изгибов. 

Протезирование

Протезирование необходимо тогда, когда вместо нежизнеспособной части опорно-двигательного аппарата реально поставить имплантат, максимально имитирующий ее функции и строение. Конкретно методику протезирования по отношению к фасеточным суставам трудно реализовать на практике, но зато замену имплантатами межпозвоночных дисков и позвонков проводят закономерно часто. Подобный вид высокотехнологичной медицинской помощи, все же, более приемлем при бехтеревских поражениях непозвоночных суставов – сочленений колена, таза и бедра, плеча, голеностопа, пр.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Естественный сустав конечностей, который стал объектом деформации и анкилоза, сначала подвергается резекции. После его удаления на подготовленные концы суставных костей устанавливаются компоненты эндопротеза, изготовленные из добротных и безопасных материалов. Их фиксируют к костям посредством акрилового цемента или/и «чистым» вколачиванием. Установленные компоненты эндопроетза вправляются друг в друга. Так, образуется единая функциональная конструкция, обеспечивающая нужный объем движений в прооперированной части конечности. В эксплуатации суставной протез практически ни чем не будет отличаться от родного сочленения ноги или руки. Срок службы у искусственных суставов (ТБС, коленных и др.) достаточно большой – 15 и более лет.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Декомпрессия позвоночника

Декомпрессионные методики занимают в нейрохирургии позвоночного столба (в целом) первое место по частоте применения. Нередко их задействуют и для решения неврологических проблем, которые развились на почве болезни Бехтерева. Их предназначение – устранять главную причину сдавления позвоночного канала, спинномозговых корешков и сосудов. Выполняется декомпрессия несколькими способами, в зависимости от фактора, оказывающего давление на соответствующие компоненты ЦНС.

Так, если компрессия вызвана межпозвоночной грыжей, в ход идут микродискэктомия (часто в комбинации с имплантацией диска) и нуклеопластика. Если угнетение спинного мозга, нервных структур, сосудов и артерий происходит вследствие разросшихся остеофитов, последние удаляют. В случае подвывихов позвонков и межпозвонковых суставов декомпрессию выполняют путем вправления смещенного элемента, после его в исправленной позиции закрепляют стабилизирующей системой. При наличии перелома позвоночника целостность позвонков высокоэффективно и малотравматично восстанавливается путем кифопластики или вертебропластики.

Другие операции

Отдельный вид оперативных инвазий принадлежит к методам, которые не связаны с ортопедией и позвоночной нейрохирургией. Их используют при наличии у пациента проблем, локализирующихся в двух еще уязвимых отделах организма при данной патологии: сердечно-сосудистой системе и зрительном центре.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Кардиостимулятор.

Для оказания помощи при серьезных повреждениях сердца пациенту проводят замену аортального клапана, иногда (реже) требуется имплантация системы искусственного водителя сердечного ритма. Сердечный аортальный имплантат вживляют со стороны передней грудной стенки после открытия аорты и извлечения пораженного клапана. Вживленный механический клапан-протез с тремя полулунными створками закрепляется в месте соединения аорты с левым желудочком лигатурой (швами). После установки предотвращается обратный заброс крови из аорты в желудочек.  

При тяжелых увеитах глаз с развитием катаракты может быть также рекомендовано хирургическое лечение. Оно базируется на вскрытии ПК хрусталика, экстракции катаракты, частичном удалении стекловидного тела с дальнейшей  имплантацией трехчастной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок. Такой офтальмохирургический сеанс отличается невысокой степенью операционной агрессии. После процедуры налаживается острота зрения, внутриглазное давление нормализуется, вероятность повторных увеальных обострений минимизируется. Прогноз благоприятный.   

Восстановление после операции

Успех восстановления после любого проведенного вмешательства на костно-мышечной системе решает реабилитация. Акцентируем, что от пациента потребуется огромное терпение и дисциплинированность, беспрекословное соблюдение прописанного врачом восстановительного режима. В противном случае ожидают неудовлетворительные результаты. Послеоперационное восстановление обязательно включает следующие принципы:

  • строгое соблюдение постельного/физического режима, что предусмотрен тем или иным видом вмешательства;
  • ношение гипсовой конструкции, ортопедического корсета или эластичной тугой повязки, использование специальных приспособлений для передвижения (костылей, трости или др.) ровно столько, сколько сказал врач;
  • антибиотикотерапию во избежание развития инфекции; 
  • специфическую сосудистую терапию для предупреждения тромбообразования в глубоких венах нижних конечностях и для профилактики тромбоэмболии легких;
  • применение обезболивающих, противовоспалительных и противоотечных лекарств;
  • прием минерально-витаминных препаратов, в числе которых особую роль в быстром восстановлении прооперированного позвоночника играют препараты кальция;
  • грамотную лечебную физкультуру под наблюдением врача для продуктивного восстановления подвижности и опороустойчивости, для предупреждения контрактур и мышечной атрофии;
  • физиотерапию для повышения местного иммунитета, кровообращения, клеточного метаболизма, для ускорения процессов регенерации тканей в прооперированной зоне.

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения Как правило, реабилитационный период после операций, применяемых по случаю болезни Бехтерева, длится от 4 до 12 месяцев. Важно подчеркнуть, что операция не избавляет от системной патологии (она неизлечима!). Поэтому полностью исключить вероятность появления новых суставных поражений в любой другой зоне, к сожалению, на 100% нельзя. Надо принимать во внимание, что болезнь способна наносить урон глазам, внутренним органам, сердцу, легким, почкам и пр. В связи с этим ее необходимо держать под постоянным и бдительным контролем. 

  1. Пациент должен на протяжении всей жизни получать курсами базисную физио- и медикаментозную терапию, направленную на подавление активности иммунокомплексного механизма воспалений. 
  2. Периодически (до 2-3 раз в год) следует сдавать комплекс лабораторных анализов, без пропусков проходить контрольные обследования позвоночника и суставов конечностей. 
  3. Не менее чем 3 раза в год нужно в обязательном порядке проходить осмотр у ревматолога. Связь необходимо держать и с другими основными узкопрофильными специалистами: неврологом/ортопедом, окулистом, кардиологом. 

Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Всем бехтеревцам, не только прооперированным больным, врачи настоятельно рекомендуют ежегодное посещение санаторно-курортного медучреждения, практикующего грязелечение, лечение сероводородными и радоновыми ваннами. Идеально подходящим лечебным курортом в этом плане является Чехия.

Ожидаемые результаты

Прогноз для жизни при качественно организованной хирургической и послеоперационной консервативной помощи оптимистичный. Благодаря нынешним технологиям ортопедии, спинальной нейрохирургии, микрохирургии сердца и прочим ноу-хау современной хирургии, в том числе поддерживающим тактикам лечения после операций, люди с таким диагнозом доживают до глубокой старости. Средняя продолжительность жизни – 65-70 лет. Что касается результатов после операций, в 90% случаев удается достичь существенного прогресса в борьбе с деформациями спины, в повышении физической работоспособности, устранении неврологического дефицита. 

Пациенты, благополучно прошедшие хирургию, как они сами же и подмечают, могут, наконец, смотреть свободно на мир. Их радует, что после операции им вернулась долгожданная способность ходить с ровной спиной и не опущенной головой, спокойно выполнять повседневные задачи, посещать любимую работу, не испытывая отягощающего блока препятствий, болей в спине и конечностях. 

Говоря о существенных результатах, обозначим, что это понятие для каждого отдельного пациента сугубо индивидуальное, так как хирурги работают с совершенно разными случаями. Запомните, что чем меньше оттягивается проведение операции после того, как она была показана, тем больше шансов на хорошее возобновление утраченного потенциала подвижности и меньше рисков на развитие послеоперационных осложнений. Безусловно, многое будет решать компетентность оперирующего врача, его разумный подход в определении объема и техники вмешательства, квалитативность исполнения каждого этапа процедуры.

Возможные осложнения

Хирургические манипуляции по поводу ликвидации последствий АСА не лишены определенных рисков. В исключительном порядке возможно развитие осложнений в виде:

  • глубоких и поверхностных инфекций, кровотечений в области операции;
  • негативных реакций на анестезию – повреждения трахеи и пищевода в момент обеспечения анестезиологическим пособием, токсического эффекта на неверно выбранный препарат, неправильно рассчитанную дозу анестетика;
  • тромбоза вен ног;
  • тромбоэмболии легочной артерии;
  • ранения спинномозговой оболочки, спинного мозга, нерва, сосуда, что неминуемо ведет к появлению или нарастанию неврологических признаков (ошибки хирурга);
  • нарушения целостности имплантата/металлоконструкции, дислокации или миграции вживленных компонентов (часто в этом виновны не столько врачи, сколько сами пациенты, которые недооценили важность реабилитации);
  • остеомиелита, усиления стеноза позвоночного канала;
  • замедленной костной консолидации, образования ложного сустава.

Вероятность инта- и постхирургических осложнений, к счастью, небольшая, но только при условии адекватного проведения техники операции и послеоперационной реабилитации.

Цены и клиники где делают операции при болезни Бехтерева

Пациентам хирургического профиля предельно значимо обращаться за получением такой непростой медицинской помощи в самые авторитетные медучреждения с безупречной технологической и квалификационной базой. Тем более, что операции при болезни Бехтерева стоят больших денег. В России цены на ортопедическую помощь в связи с искривлениями позвоночника, зависимо от тактики, начинаются от 90 тыс. рублей. Ориентировочный средний максимум – 500 тыс. рублей. Клиники с высоким рейтингом в пределах РФ сосредоточены в Москве и Санкт-Петербурге, это:

  • Центр нейрохирургии имени Бурденко;Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения
  • Клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГУ им. Сеченова;Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения
  • Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Приорова;Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения
  • НИИ нейрохирургии им. Поленова;Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения
  • НИ детский ортопедический институт им. Турнера;Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения
  • Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена;Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения
  • ВМ Академия им. Кирова.Операция при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): показания, виды хирургических техник, эффект и осложнения

Если говорить о зарубежных узкоспециализированных центрах, здесь, конечно же, вне конкуренции медзаведения Чехии. Израиль и Германия – страны с разносторонним медицинским профилем, а вот Чешская Республика – государство, где упор конкретно делается на ортопедии, травматологии, нейрохирургии, эндопротезировании и послеоперационной реабилитации опорно-двигательного аппарата. 

Чешские ортопеды, спинальные нейрохирурги и реабилитологи – специалисты высочайшего уровня, практикующие в совершенстве только актуальные нашему времени безопасные высокие технологии с использованием передовой интраоперационной техники. Показатель положительных прогнозов после операции, согласно проверенным медицинским источникам мировой статистики, в Чехии составляет 95%. 

Очередным плюсом в пользу чешской ортопедии являются цены: здесь они в 2 раза ниже, чем в Израиле и Германии. Например, предельный максимум стоимости на исправление самой сложной спинальной деформации в условиях клиник Чехии составляет 18 тыс. евро, на протезирование суставов – 12-14 тыс. евро. Это вместе с имплантами и полноценной реабилитацией. В Израиле и Германии цены на аналогичные процедуры, но без учета реабилитационного ведения пациента, выше минимум на 40%. 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

    

    Связаться с нами

    Офис при клинике Kladno:
    Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje, Vančurova 1548, 2

    Будьте в курсе событий

    [contact-form-7 404 "Not Found"]

    Присоединяйтесь к нам в социальных сетях

    Доступное эндопротезирование и реабилитация в Чехии
    114 - столько SQL запросов к базе.
    0,327091 - за столько сгенерировалась страница.