Версия данной статьи вышла в печати 4 августа 2013 года, на стр А1 в редакции New York Times. Если Вы думаете о замене сустава, какие факторы могут повлиять на ваше решение? Согласно проведенным исследованиям это: стоимость, возможные риски, наличие боли и дальнейший образ жизни.

12Искусственный тазобедренный сустав Майкла Шопена был сконструирован компанией, базирующейся в отдаленном городе Варшава, штат Индиана(США), в одном из крупнейших центров по производству суставов. Но Майкл был вынужден полететь в Европу, чтобы установить его.

Господину Шопену 67 лет, он архитектурный фотограф и заядлый сноубордист. Из-за артрита страдал от такой боли, что не мог стоять достаточно долго для того, чтобы сделать кофе, не говоря уже о работе.

У него была медицинская страховка, но она не распространялась на замену сустава, потому что его дегенеративное заболевание было связано со старой спортивной травмой, которая рассматривалась как уже существующее состояние на момент страхования.

Отчаявшись найти доступное решение, он обратился к старому приятелю, друзья которого работали в производстве медицинского оборудования, и они обеспечили поставку протеза в местную больницу по, так называемой, каталоговой цене $ 13 000 без наценок. Но когда в финансовом отделе больницы подсчитали, что больничные расходы достигнут $ 65 000, не включая оплату работы хирурга, он понял, что нужно думать нестандартно и при необходимости покинуть родную страну.

«Это была треть моих сбережений в то время, не мог себе этого позволить.»- сказал недавно г-н Шопен.
Опасаясь ехать в развивающиеся страны такие, как Индия или Тайланд, которые привлекают так называемых медицинских туристов, он в конечном итоге решил, что его сустав будет заменен в 2007 году в частной больнице в пригороде Брюсселя за $ 13660. Эта цена включала в себя не только сам сустав, сделанный в Варшавском отделении Zimmer Holdings, но и плату за работу врачей, операционных залов, костыли, медикаменты, пребывание в больничной палате в течение пяти дней и неделю реабилитации.

«У нас самое дорогое медицинское обслуживание в мире, но это не обязательно означает, что оно лучшее», — говорит г-н Шопен. «Я вроде примера для подражания в этом.»

Опыт Соединенных Штатов в попытках сдержать растущие $ 2,7 трлн долларов ежегодных расходов на здравоохранение, стоимость медицинских устройств, таких как полные протезы суставов, кардиостимуляторы и искусственные мочевые клапаны, может быть поучительным. Многие лекарственные средства или медицинские процедуры, в Соединенных Штатах стоят гораздо больше, чем во многих других развитых странах.
Г-ну Шопену и был предложен имплант в Соединенных Штатах за $ 13000, в то время, как многим застрахованным в частных страховых компаниях пациентам выставляются почти в два-три раза большие счета.

Однако, чистая стоимость изготовления искусственного тазобедренного сустава в Соединенных Штатах, составляет около $ 350 — по данным доктора Блэр Род, ортопеда и предпринимателя, чья компания разрабатывает не запатентованные протезы (дженерики). В Азии это стоит около $ 150, хотя в этом случае возникает больше вопросов в контролю качества, сообщил он.

Так почему же цены на импланты настолько высоки и растут более чем на 5 % в год? В Соединенных Штатах, почти все тазобедренные и коленные импланты изготавливают пять ведущих компаний, которые некоторые экономисты характеризуют как картель. Производители совершенствуют старые модели и патентуют изменения в качестве новых продуктов с постоянно большей стоимостью.

Дженерики или полные протезы иностранного (не США) производства были вытеснены из Соединенных Штатов торговой политикой, патентами и дорогим процессом регистрации в Управлении по пищевым продуктам и медицинским препаратам, что отпугивает не крупных предпринимателей от выхода на рынок. «Компании свирепо охраняют эту отрасль,» — сказал д-р Питер М. Крам, врач в Медицинской школе Университета штата Айова, который специализируется на детальном изучении расходов на здравоохранение.

Несмотря на то, что пять компаний производят подобные модели, каждый воспитывает интенсивную лояльность к бренду через финансовые связи с хирургами и использование различных наборов инструментов и метода операции для установки своих продуктов; ортопеды, как правило, придерживаются метода, который они освоили. Тысячи больниц и клиник, которые покупают импланты, пытаются выторговать скидки от производителей, но они часто имеют ограничения, так как каждая клиника покупает относительно небольшое количество от одной компании.

Кроме того, производители имплантов, как правило, требуют от группы врачей и больницы подписать соглашения о неразглашении цен, а это значит, что организации не знают, сколько платят их конкуренты. Эта секретность подрывает рыночную основу и позволяет процветать небольшой индустрии посредников за счет фиксации прибыли: консультантам по закупкам эндопротезов, рекламным компаниям, медицинским брокерам. Существует не менее, чем 13 слоев посредников между врачом и пациентом при эндопротезировании тазобедренного сустава согласно Кейт Уилхит, бывшему исполнительному директору центра хирургии Manitowoc в штате Висконсин.

Больницы и ортопедические клиники, как правило, платят от $ 4500 до $ 7500 за искусственный тазобедренный сустав согласно MD Buyline и Сети ортопедических новостей, которые отслеживают цены, в том числе и на импланты. Но эти цифры увеличиваются стоимостью установки специализированного оборудования и всех сборов посредников, включая часто огромные больничные наценки.

Вот почему на цену тазобедренного импланта для Джо Катуньо — пациента больницы по суставным заболеваниям в Нью-Йорке, пришлось почти $ 37000 из его общего больничного счета размером в $ 100 000. Компания Cignа — его страховщик, заплатила около $ 70 000 расходов.

В медицинском учреждении полуострова Миллс в Сан-Матео, штат Калифорния, за искусственный коленный сустав Сьюзан Фоли, который стоит примерно столько же, сколько и тазобедренный, был выставлен счет на $ 26000 с общим расходом за больницу $ 112 317.

Стоимость компонентов тазобедренного сустава Сони Нельсон в больнице Святого Сердца в городе Пенсакола, штат Флорида, составила $ 30 581 от ее общего больничного счета размером $ 50935. Страховые компании чаще компенсируют часть (согласно условиям договора страхования), но ответственность за остаток суммы лежит на пациенте.

Базовая конструкция искусственных суставов не изменяется на протяжении десятилетий. Но увеличение объема закупок — около миллиона замен коленного и тазобедренного суставов ежегодно в Соединенных Штатах и растущая конкуренция не снизили цены, как это обычно происходит с такими продуктами, как одежда или автомобили. «Есть куча имплантов, которые достаточно похожи по техническим и химическим характеристикам» — говорит Джеймс С. Робинсон, экономист по здоровью в Университете Калифорнии, Беркли. «Это должно быть хорошо для потребителя, но это не так.»

Сравнивая две операции

Американский рынок здравоохранения страдает от такого «липкого ценообразования», в котором цены на продукты остаются высокими или даже увеличиваются с течением времени, а не снижаются. Прейскурант на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава вырос почти на 300 процентов с 1998 по 2011 год согласно Сети новостей ортопедии и информационному бюллетеню о промышленности. Экономисты утверждают, это результат того, что американская медицина в целом устанавливает цены без государственного регулирования или реальной конкуренции на рынке.

«Производители скажут вам, что исследования и обязательства делают импланты такими дорогими, и что только у них есть такой протез», — говорит д-р Рори Райт, ортопед в ортопедической больнице Висконсина, одной из лучших клиник в отрасли. «Они делают цены такими, потому что они могут их делать такими.»

Zimmer Holdings отказался комментировать ценообразование. Но Шерил Конли, долгое время работавшая менеджером Zimmer, сейчас главный исполнительный директор OrthoWorx, местной торговой марки в Варшаве, говорит, что высокие цены отражают все возрастающую сложность бизнеса суставных имплантов, включают более современные материалы, новые нормативные требования и материально-техническое обеспечение доставки огромного количества продукции. «Когда я начинала, еще даже не существовали левый и правый компоненты колена,» — говорит она. «Был один размер для всех».

Zimmer протез господина Шопена перевернул его жизнь так же, как и замена сустава г-ну Катуньо — режиссеру, г-же Фоли — адвокату и г-же Нельсон — разработчику программного обеспечения. Г-н Шопен, активный человек, который справляется с напряженным рабочим графиком, недавно праздновал свадьбу своего сына и прошлой зимой провел 26 дней, обучая катанию на сноуборде людей с ограниченными возможностями.

Его эндопротез и хирургия в Бельгии были оценены в соответствии с иной логикой. К примеру, подобно многим другим странам, Бельгия осуществляет надзор за основными медицинскими закупками, утверждая множество различных типов имплантов от выбранных производителей и определяя допустимую оптовую цену для каждого из них. Эта цена опубликована и в настоящее время составляет в среднем около $ 3000, в зависимости от модели, и может быть повышена примерно на 180 долларов за имплант. Бельгийский госпиталь заплатил около $ 4000 за высококачественный имплант Zimmer для Шопена в то время, как американские больницы платили в среднем более $ 8000 за ту же модель.

«Производители не имеют право продавать имплант за более высокую цену» — говорит Филип Буссе, начальник отдела кадров и управления в госпитале Св. Ремберта, где г-н Шопен проходил лечение. Тем не менее, по его словам, было очень много конкуренции среди американских производителей суставов, чтобы работать с бельгийскими больницами.»
Доктор Крам, эксперт по ценам в здравоохранении в Айове, подчеркивает, что производство искусственных суставов – это бизнес, работающий в рамках ограничений теми или иными законами и рынками.

«Представьте, что вы генеральный директор Zimmer», — говорит он. «Зачем устанавливать цену в размере $ 1000 за имплант в США, когда вы можете заработать $ 14 000? Как бы вы ответили вашим акционерам? Ожидать от производителей, что они поступят иначе, это то же самое, как спросить «Почему бы Apple не продавать iPhone за $50? Потому что это цена за его производство. Но хотят ли американцы, чтобы цены на медицинские приборы формировались так же, как на смартфоны? Это- другой вопрос», — говорит доктор Крам.

Чудо для многих

Когда эндопротезирование суставов впервые стало широко использоваться в 1970-х годах, оно было предназначено для пожилых пациентов с изнурительной болью от артрита, чтобы принести им облегчение и восстановить некоторую подвижность. Но технологии и методы улучшились, сфера его использования расширилась на более молодых пациентов в менее удручающем состоянии, которые хотят вести активный образ жизни, включая в том числе энергичные виды спорта или упражнения.

В первые несколько десятилетий импланты обычно крепились цементом. Но с 1980 года многие хирурги используют импланты, изготовленные из более сложных материалов, позволяющие собственной костной ткани пациента прорастать в имплант, чтобы фиксировать его на месте. Для большинства пациентов импланты оказались своеобразным чудом в улучшении качества жизни, вот почему социальные медицинские системы склонны покрывать расходы на них.

Например, большее количество замен тазобедренного сустава на душу населения делается в Англии, Швеции и Нидерландах, чем в Соединенных Штатах.

Частично мотивированные наукой, частично в связи с необходимостью создания новых рынков сбыта, производители протезов выпускают новые дизайны, которые патентуются, имеют более высокую цену предлагаются на бесплатных обучающих семинарах для хирургов. Некоторые из них сделаны из более прочного материала, чтобы пациент в возрасте 40 или 50 лет, которому необходима замена тазобедренного сустава, мог рассчитывать на большее, чем стандартные 20 лет, другие модели имеют усовершенствованную форму и требуют меньшего вмешательства.

У Zimmer был бум продаж несколько лет назад, когда он начал продвигать свое новое «женское колено», немного более тонкую версию стандартной комплектации, в рекламной кампании, направленной на пациентов. Больницы в среднем платят около $800 или больше, чтобы купить мужские или женские импланты, согласно MD Buyline.

Многие врачи говорят, что для большинства пациентов в возрасте, стандартные импланты с успешной историей и без нововведений прекрасно подходят. Дорогие модификации не имеют никакого значения для типичного пациента, но они способствуют росту цен на все модели, и порой оказывается, что они могут иметь глубокие дефекты, как утверждают доктора.

В последние несколько лет производители протезов столкнулись со множеством исков и претензий от пациентов после введения новых, цельнометаллических имплантов, которые должны были быть более прочными, чем стандартная версия, но необыкновенно быстро провалились. Что касается тех «женских коленей», исследование, представленное на встрече Американского колледжа хирургов-ортопедов в этом году, сделало вывод, что «несмотря на то, что мы, конечно, часто используем женские компоненты в хирургии, мы не обнаружили никакого объективного улучшения клинических результатов».

Вот почему д-р Скотт С. Келли -ортопед, сотрудничающий с Медицинским центром Университета, как правило, пытается отговорить пациентов, которые просят «новые и улучшенные» суставы. Я говорю им: «Это несет в себе большой риск с вероятностью улучшения на несколько долей процента».

Жизненная сила города

Власть и выгода медицинской промышленности представлена здесь, в Варшаве, которая называет себя ортопедической столицей мира. Четыре из пяти крупнейших производителей суставных протезов в мире находятся в Соединенных Штатах, другой — в Великобритании. Три из этих гигантов — Zimmer, Biomet и DePuy, подразделение Johnson & Johnson — имеют свои штаб-квартиры здесь, в городе с 14000 населения.

Фабрика, которая в 1895 году начинала как магазин, производящий хирургические шины, сделала Варшаву центром мирового многомиллиардного бизнеса. Компании, базирующиеся здесь, производят около 60 процентов тазобедренных и коленных протезов, используемых в Соединенных Штатах, и одну треть объема ортопедических продаж в мире, как заявляют местные чиновники. Почти половина рабочих мест в округе Kosciusko, где расположена Варшава, связаны с медицинской отраслью. Местные шутят, что смешанный брак — это когда один из супругов работает в Zimmer, а другой — в DePuy.

Преимущества отрасли очевидны. Округ имеет самый низкий уровень безработицы в Северной Индиане, и средний семейный доход в $50000 значительно выше среднего по стране. Город может похвастаться прекрасными полями для гольфа и улочками с просторными домами. Особенностью элегантного вестибюля мэрии, которая находится в отреставрированном здании банка 1912 года, являются именные доски о производителях протезов.

«Мы едим, спим и дышим ортопедией», — говорит г-жа Конли из OrthoWorx, компании, которая, по ее словам, была создана для планирования будущего ортопедической промышленности здесь. Доска почетных директоров OrthoWorx включает в себя руководителей из Biomet и DePuy.

С высокотехнологичным производством в качестве источника жизни, по словам г-жи Конли, Варшава нуждалась в привлечении инженеров и врачей издалека и обучении местных молодых людей «бизнесу». Это повысило уровень государственных школ и помогло создать программы по регулированию в ортопедии и передовым технологиям производства в местных колледжах.

Чиновники из OrthoWorx говорят, что производители протезов не обсуждают «конкурентные вопросы» между собой, в том числе цены имплантов, более того, сотрудники вместе смотрят на то, как их дети играют в бейсбол. Тем не менее, в интересах всех — не подрывать конкуренцию. «В 2011 году все три производителя эндопротезов имели объемы продаж, превышающие $1 млрд и потратили только 5% доходов на исследования и разработки, по сравнению с 20% в фармацевтической промышленности» — сказал Стэн Менденхолл, редактор Сети ортопедических новостей. «Каждый из них заплатил своим директорам более $8 млн.».

«Это удивительно думать, что от 5 до 6 млрд долларов проходят через это маленькое место в северной Индиане,» — говорит г-н Менденхолл, добавляя, что рецессия означает скорее рост доходов на один знак в год, чем двузначный рост по сравнению с тем, что было в прошлом.

Производители использовали часть своей прибыли, чтобы лоббировать Конгресс и купить лояльность к бренду. В 2007 году производители суставов заплатили $311 млн Министерству юстиции для урегулирования обвинения в том, что они платили взятки хирургам, которые использовали их протезы. Zimmer заплатила самой большой штраф — $ 169 500 000. В этом году почти 1000 ортопедов в Соединенных Штатах получили в общей сложности около $200 млн в платежах от производителей суставов за консультации, авторские гонорары и другие виды деятельности, согласно данным, опубликованным в рамках судебного процесса.

Несмотря на эти меры наказания, платежи продолжаются, согласно статье, опубликованной в Архивах внутренней медицины в 2011 году. В то время, как некоторые из ортопедов проводят исследования для компаний, роль других неясна, сказал д-р Крам, один из авторов исследования.

Хотя только небольшой процент ортопедов получает платежи напрямую от производителей, сеть связей, тем не менее, остается запутанной.

Компании «выстраивают личные отношения с врачом», — говорит профессор Робинсон, экономист Berkeley. «В компании нанимают торговых представителей, которые разбираются в инженерном деле и гольфе. Они приносят кейсы в кабинет хирурга и советуют, какие инструменты лучше всего подходят из тех сотен, которые они принесли» — сказал он. Некоторые исследования показали, что хирурги, которых посетили представители компании, склонны использовать большее количество и более дорогостоящее медицинское оборудование. Несмотря на то, что некоторые больницы запретили представителям компаний входить в хирургическое отделение или, по крайней мере, продавать там, большинство больниц не сделало этого.

Нет магазина подарков

выйЕсть конечно ряд факторов, которые объясняют, почему операция господина Шопена сделанная в Бельгии стоила бы во много раз больше в Соединенных Штатах. В Америке плата за госпитализацию, рентген, физиотерапию и операцию, как правило, намного выше. В Бельгии же, даже частные клиники предлагают более «спартанские» условия.

Когда г-н Шопен приехал в больницу, он был ошеломлен отличиями от Пресвитерианской больницы Нью-Йорка, где его отец был пациентом годом раньше. Учреждение в Нью-Йорке имело «комфортные приемные, элегантный холл и стеллажи с литературой», вспоминал г-н Шопен.

Но в Бельгии, он говорил: «Я сразу же испугался, потому что сначала я подумал, что все очень старое. Стулья в залах ожидания были металлическими, стены были выкрашены в бледно-зеленый цвет, не было магазина с подарками. Но потом я понял, что все было новым. Это было просто и функционально. Там не было большого комфорта, потому что главной задачей клиники было обеспечение медицинской помощи, и ничего другого.»

Томас Ванден Дриш для The New York Times

Система ценообразования в Бельгии не поощряет удобства, несмотря на это, страна имеет один из самых низких показателей по возникновению хирургических инфекций в мире — ниже, чем в Соединенных Штатах — и известна хорошими врачами. Несмотря на то, что большинство бельгийских врачей и больниц работает на себя, правительство устанавливает цены и границы прибыли. Больницы получают фиксированную суточную норму и хирурги получают оплату за каждую операцию, размер которой согласовывается каждый год государственными медицинскими группами профильных специалистов.

«Несмотря на то, что врачи могут просить больше установленного тарифа, немногие делают это, потому что большинство пациентов откажется платить» — говорит г-н Бусе, администратор больницы. Врачи и больницы должны предоставлять расценки. Европейские ортопеды, как правило, получают около половины доходов их американских коллег, чей годовой доход в среднем составлял $442 450 в 2011 году, согласно опросу, проведенному Фондом Содружества — организацией которая изучает политику в области здравоохранения.

Бельгия платит за здравоохранение посредством обязательного государственного плана страхования, для которого требуются взносы работодателей и работников и которое компенсирует 80 процентов каждого лечения. За исключением бедных, пациенты, как правило, ответственны за оставшиеся 20 процентов расходов, и многие покупают частную страховку, чтобы покрыть и эту часть.

Операция г-на Шопена, которая не была сложной, состоялась во вторник. В пятницу он был переведен на неделю в реабилитационное отделение больницы, где его научили выполнять упражнения, которые он должен выполнять по возвращении домой.

Через двенадцать дней после прибытия он заплатил стандартную цену больницы за замену тазобедренного сустава для иностранных пациентов.

Шесть недель спустя он посетил ортопеда в Сиэтле, где он жил в то время, чтобы удалить швы и пройти послеоперационное рентгеновское исследование.

«Он сказал, что нет никакой необходимости для дальнейших посещений, что сустав выглядел великолепно и чтобы я шел и наслаждался жизнью» — сообщает г-н Шопен.

Для поколения бэби-бума, представители которого намерены продолжать кататься на лыжах, ездить на велосипеде и работать в 60 лет и позже, экономисты прогнозируют всплеск операций по эндопротезированию и больше процедур для более молодых пациентов. Количество замен тазобедренных и коленных суставов, как ожидается, экспоненциально возрастет примерно в два раза в период между 2010 и 2020 по данным научной консалтинговой фирмы и возможно в четыре раза увеличится к 2030 году. Если страховые компании выплачивают $36 000 за каждую операцию, довольно типичную цену в коммерческом секторе, общая стоимость составляет $144 млрд, это около шестой части военного бюджета США в прошлом году.

До сих пор все попытки снизить цены на медицинское оборудование были сорваны самой индустрией.
Когда доктор Даниэль С. Эллиот из клиники Майо решил продолжать использовать старый, более дешевый клапан для лечения недержания мочи, потому что исследования показали, что он работает так же хорошо, как и новые, более дорогие модели, производитель поднял цену.

«Если бы это был дженерик, я бы был там завтра,» — сказал он.
У искусственных суставов, усилия по урезанию цен также являются неэффективными. Medicare не ведет переговоры напрямую с производителями, но предлагает пакеты «все включено» больницам за операции, чтобы подтолкнуть их сильнее торговаться за лучшую цену на имплант. Вместо этого больницы жалуются, что приобретение имплантов потребляет от 50 до 70 % суммы возмещения Medicare, которая теперь составляет в среднем $12 099, что на 25 % выше по сравнению с $9645 в 1993 году. Между тем, сборы хирургов упали почти вдвое.

Поскольку федеральное правительство не желает вмешиваться напрямую, некоторые врачи и страховые компании сами пытаются сократить расходы установлением фиксированных цен или стимулированием конкуренции и прозрачности.
После вывода о том, что замена тазобедренного сустава за $100 000 не дает лучших результатов, чем менее дорогие, пенсионная система государственных служащих штата Калифорния, Calpers сообщила своим членам, что она будет платить больницам $30000 за тазобедренный или коленный сустав и десятки больниц приняли эту цифру.

Ортопедическая больница д-ра Райта рядом с Милуоки понизила платеж за суставы более, чем на 30 процентов путем разрешения на использование только двух видов тазобедренных имплантов и требования чистой цены непосредственно от производителей. Часть затрат перераспределяется на пациентов.

Закон о доступности мед.помощи пытается уменьшить часть прибыли производителей суставов путем введения 2,3 % налога на их доходы и действует с 2013 года. Но Брэд Бишоп, исполнительный директор OrthoWorx и бывший управляющий Zimmer сказал, что такой подход будет вредить инновационной американской промышленности и что основные расходы в конечном итоге понесут пациенты, которым требуется замена суставов и чей средний возраст составляет 67 лет. Он утверждает, что лучший способ уменьшить стоимость тотальной замены – это отменить налог и снизить государственное вмешательство.

Производители медицинского оборудования потратили почти 30 миллионов долларов в прошлом году на лоббирование своих интересов, по данным Центра ответственной политики. Сенат изменил свое мнение в сторону отмены налога и Белый дом, как ожидается, примет поправку этой осенью. К сторонникам законопроекта относятся и оба сенатора от штата Индиана.

Новый сустав господина Шопена работал настолько хорошо, что через несколько месяцев после возвращения из Бельгии ему потребовалась операция грыжи межпозвоночного диска — результата слишком сильных тренировок в тренажерном зале. Он был дома к 16:00 того же дня, в который было проведено амбулаторное хирургическое вмешательство, но счет составил $16500. Хотя его страховая компания охватывает процедуру, он обратился в финансовый отдел больницы для объяснения.

Он особенно запомнил «сюрреалистическое» обсуждение с «очень хорошим» администратором о $ 750 за хирургический дренаж, которую он называл «кусок пластика в запечатанном пакете».
«Меня ошеломило, что операция могла стоить так много» — сказал он, — «после того, что я только что прошел в Бельгии».