Цель исследования

Малоинвазивный метод при протезировании тазобедренного сустава позволяет сократить период выздоровления и реабилитации. Мы используем модифицированный задний доступ и обозначение ориентиров на поверхности кожи, чтобы избежать лишних осложнений при операции. В статье описан опыт применения такого подхода.

Методы

140 пациентов (средний возраст 79 лет, от 53 до 93 лет) были прооперированы с применением указанного метода и шести разных типов имплантов. Описываемый метод открывает доступ к вертлужной впадине при согнутом бедре и бедренной кости при согнутой голени.

Результаты

Среднее время операции составляло 100 мин (75-110 мин) при потерях крови в среднем 385 см куб. 26 пациентам переливали кровь, средний срок госпитализации составил 6.8 дней ( от 5 до 20 дней), включая время ожидания свободного места в реабилитационном центре. Операции прошли без осложнений. По результатам рентгеновского снимка бедренный стержень протеза совпадал с осью бедренной кости: отклонение составило не более 3  у всех пациентов.
Средний вертлужный угол составил 40 (35-48).

Разница в длине ног у всех пациентов не превышала 4 мм. Средний размер разреза составил 7 см. Все пациенты получали диспансерное наблюдение в течение 6 недель после операции и показания оставались на одном уровне.

Заключение

Описанный метод с применением заднего доступа и нанесения ориентиров на поверхность бедра представляется достаточно надежным и безопасным для малоинвазивного метода при полном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Введение

Малоинвазивный метод полного протезирования тазобедренного сустава способствует сокращению периода реабилитации, пребывания в больнице, минимизирует вмешательство и рекомендован пациентам, которые в силу определенных причин не соглашаются на длинный передний или боковой разрез. Различные доступные методики могут как уменьшить, так и увеличить риск осложнений, что является важным фактором при принятии решения. В данном работе описан опыт применения модифицированного заднего доступа с нанесением ориентиров на поверхность бедра у 140 пациентов при полном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненных одним хирургом.

Методика

140 пациентов в возрасте от 53 до 93 (111 женщин и 39 мужчин) лет были последовательно прооперированы  одним хирургом. Показания к операции: переломы (102 случая), первичный артроз тазобедренного сустава ( 27 случаев), асептический некроз ( 11 случаев). В 104 случаях операция была экстренная.
Замена сустава была осуществлена на правой стороне в 61 случаях и на левой стороне в 79 случаях. Индекс массы тела составил 22.9 кг.

Протезы

При операциях были использованы 6 разных типов протезов от 4 разных производителей. Использовались стандартные протезы, не требующие применения специальных методов или вспомогательных модификаций. Цементирование бедренных стержней применяли в 54 случаях,  в 86 — обошлись без цементирования. Вертлужные компоненты представляли собой подвижные чашки в 135 случаях ( 101 с и 34 без цементирования), стандартные полиэтиленовые с цементированием в двух случаях и титановые с керамическими вставками в трех случаях.

Ход операции

Пациентам давали наркоз и закрепляли на боку на операционном столе. Нога была согнута (30 в бедре и 60 в колене) и помещалась на специальной поверхности горизонтально к столу. На задней поверхности бедра производили разрез размером 6-7 см.

Затем на кожу наносились ориентиры, указывающие точное место разреза. Ориентиры наносили на места задней подвздошной оси, над большим вертелом и бугорком бокового мыщелка ( рис 1).Рис 1. Метки для обозначения места нанесения разреза. LC боковой мыщелок, ТМ главный вертел, PIS - задняя подвздошная кость. Рис 1. Метки для обозначения места нанесения разреза. LC боковой мыщелок, ТМ главный вертел, PIS — задняя подвздошная кость. Линия проходила от бокового бедренного мыщелка до бугра большого вертела. Середина линии использовалась как новая метка и соединялась с задней подвздошной остью. По этой линии наносился перпендикуляр оси бедра от бугра главного вертела, и по этим меткам делался разрез по косой к подвздошной ости: 3-4 см проксимально и 3-4 см дистально к этой точке. Ткани рассекали до  фасции ягодичной мышцы. Мышцу раздвигали и получали доступ к шейке и головке бедра через короткие внешние мышцы и капсулу. Рассекали сухожилие грушевидной мышцы и открывали капсулу. Отсекали шейку бедра (при отсутствии переломов) и извлекали головку.

В положении, когда бедро вытянуто, небольшие разрезы открывали доступ сзади к шейке бедра, в положении согнутого бедра задний разрез обеспечивал доступ к вертлужной впадине после удаления головки (Рис 2). В дальнейшем в ходе операции открывается доступ спереди от бедренного диафиза, чтобы ввести бедренные стержни протеза. При открытии бедренного сустава таким образом хватает места для выполнения операции обычным инструментарием. Завершая операцию, накладывали глубокий Х-образный шов на большую ягодичную мышцу, и сшивали кожу. Как правило, сшивают заднюю капсулу и сухожилие грушевидной мышцы.

Рис 2. В позиции, когда бедро согнуто, а голеностоп помещается на U-образной опоре, разрез проходит над вертлужной впадиной и обеспечивает хороший досткп к месту протезирования. LC боковой мыщелок, PIS - задняя подвздошная кость.

Результаты

Время операции составляло в среднем 100 мин, примерные потери крови — 385 куб см. 26 пациентам переливали кровь. Операции прошли без осложнений, без вертлужных или бедренных трещин/переломов, без развития инфекции и постоперационных смещений. У одного пациента было отмечено расстройство мозгового кровообращения (3 дня после операции), еще у одного — развитие поверхностной инфекции, с которой справились без оперативного вмешательства. Все пациенты начинали  ходить с полной нагрузкой через три дня после операции.

Средний период пребывания в госпитале после операции составил 6.8 дней, включая время ожидания места в реабилитационном центре.

По данным рентгеновских снимков бедренные стержни соответсвовали оси бедренной кости с отклонением 3 . Средний вертужный угол составлял 40. Разница в длине конечностей у всех пациентов была менее 4 мм. Длина шва составляла 7 см. Все пациенты наблюдались в течение 6 недель после операции, и не было отмечено существенного ухудшения состояния.

Обсуждение

Со времени первых операций по эндопротезированию тазобедренного сустава техника операции претерпела ряд изменений, улучшающих ее качество, однако основной подход с задним доступом оставался прежним, аналогичным тому, который впервые применили и описали Gibson в 1950 [1] и Moore в 1959 году [2]. В 1964 году Charnley [3] использовал передне-боковой трансвертельный доступ, который был модифицирован Amstutz [4]. В 1982 году Hardinge [5] стал использовать боковой доступ, при котором рассекали ягодичную мышцу, однако этот прием сопровождался большим риском повреждения ягодичного нерва. Judet и Judet [6] модифицировали метод Hueter с передним доступом, применив небольшие разрезы. С этих пор малоинвазивный метод получил распространение.

Малоинвазивный метод при полной замене тазобедренного сустава подразумевает хирургический шов не более 10 см [7]. Целью метода является минимизировать травмы при операции с сохранением безопасности.

Существуют 6 различных доступов: передний [8,9], передне-боковой [10,11], задний [12],  задне-боковой [2], боковой [13,14] и двойное иссечение с флюороскопией [15]. Считается, что при заднем доступе минимизируются потери крови, послеоперационный болевой синдром, период пребывания в клинике и период реабилитации [7,16-18]. Если случаются осложнения, то они не отличаются от тех, которые бывают при обычной операции и связаны с неудачном установкой протеза [17,20] или повреждением седалищного нерва [18].

В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели Харриса улучшаются сразу же после операции [18], и этот эффект был отмечен по прошествии шести недель, шести месяцев [21,22] и одного года [23] после операции. Также отмечалось, что при малоинвазивном эндопротезировании клинические и радиологические результаты, наблюдаемые в течение 10-13 лет, не отличались от результатов, достигаемых при традиционном методе [24]. Это наблюдение относится к потерям крови, постоперационному болевому синдрому и периоду реабилитации. В частности, время от опрерации до того момента, как пациент начинал самостоятельно ходить, было примерно одинаковым как в случае традиционного, так и в случае малоинвазивого протезирования [25, 17, 26].

В других исследованиях [27] (1000 замен, 759 пациентов) было отмечено, что при заднем доступе — двух сантиметровый разрез с доступом к большому вертелу и 20-ти градусном отклонении от оси бедренной кости — количество неправильно поставленных протезов составляло 3% и количество параличей седалищного нерва 0.6% [27]. Индекс массы тела не являлся основным критерием и составлял 14.3 — 56.5 кг/кв. см. Время операции было 61 мин и средние потери крови исчислялись 317 мл, причем 43.6% пациентам пришлось делать переливание. 1.1% пациентов перед операцией имели переломы бедра, трое — переломы большого вертела, семь — переломы калькара, и один — спиральный перелом диафиза. 2.1 % пациентам требовалась повторная операция из-за неправильного положения вертлужной (1.4%) или бедренной (0.1%) компонентов протеза. В цитируемых работах авторы отмечали, что только опытным хирургам рекомендуется проводить эндопротезирование малоинвазивным методом.

Другие авторы [20, 23, 28, 29] также отмечали, что обычно требуется длительный период обучения и что только те хирурги, которые имеют постоянную практику (не менее 50 эндопротезирований за год) могут проводить операции малоинвазивным методом.

Однако опыт хирургов, описываемый в данной работе, говорит о том, что модификация стандартной методики с использованием заднего доступа значительно облегчает ход операции и сокращает срок обучения.

Если не наносить предварительно маркировку, точно обозначающую линии разрезов, то необходимо использовать специальный хирургический инструментарий [20], который облегчает доступ к вертлужной впадине [16]. При этом давление на края раны при малоинвазивном доступе увеличиваются почти в два раза по сравнению с традиционным методом [16, 30], что ведет к повреждению мышц [31].

По методу, который описыватся в статье, нога согнута так, что лодыжка помещается на U-образной опоре, и вертикальный разрез по вертлужной впадине делается стандартными инструментами. Применение специального инструмента минимально, только при воздействии на мягкие ткани и на большую ягодичную мышцу. В этом положении бедро сдвинуто вперед и не требуется дополнительного изменения положения конечности. Направление разреза совпадает направлением бедренного канала, тем самым уменьшая риски возможных дополнительных разрезов и травм. При заднем доступе может создаться риск травмирования седалищного нерва, однако не было отмечено ни одного случая паралича седалищного нерва или парестезии. Расположение голеностопного сустава на U-образной опоре смещает седалищный нерв вниз и назад, и это позволяет избежать возможных повреждений.

Некоторые авторы [34] сообщали, что при применении малоивазивного метода с задним доступом визуализация малого вертела затруднена, однако наши исследования этого не подтверждают.

Малоинвазивный метод предполагает разрезы не более 10 см с сохранением мышц бедра и сухожилия грушевидной мышцы [35]. Преимущества сохранения этого сухожилия не ясны, и при описываемом ходе операции связки грушевидной мышцы рассекались чтобы обеспечить прямой доступ к рабочей области. После замены сустава сухожилие сшивали. Разрез сухожилия не влиял на восстановление движения [33], но уменьшал вероятность смещения протеза [36, 37].

Все пациенты имели индекс массы тела не более 31. ИМТ не является ограничением для операции, однако представляется вероятным более высокий риск переломов у пациентов с ожирением [38].

Sculo [35] предложил метод, при котором общая длина разреза составляла бы треть (в см) от ИМТ, но опять же, к пациентам, страдающих ожирением, такой подход неприменим [40].

Существуют многочисленные публикации, в которых описано выполнение всевозможных разрезов при заднем доступе при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава. Большинство случаев составляют прямые линии, соединяющие две точки. Первый ориентир находится на задней верхней точке большого вертела [22] или в паре см сзади от него [27].
Второй ориентир помещается на расстоянии 10-15 см от бугра большого вертела вдоль оси бедра [27, 7] и составляет 6-9 см. Размер и расположение разрезов могут меняться в зависимости от роста пациента, его строения тела и длины ног. Основная цель правильно обозначенного и выполненного разреза — это обеспечение доступа к вертлужной области тазобедренного сустава.

В описываемом исследовании преимущества малоинвазивного метода — кровопотери при операции, постоперационный болевой синдром и период реабилитации — не отличались от ранее приводимых данных [7, 16-18]. Тем не менее, длительные задержки при ожидании места в реабилитационном центре привели к нестандартному, выше ожидаемому, времени пребывания в стационаре.

Быстрая выписка пациентов домой и небольшие рубцы после операции являются показателями удовлетворенности результатами лечения. Однако некоторые исследователи отмечают, что длина шва находится на третьем по значимости месте после метода обезболивания срока службы протеза.

Выводы

Описываемый метод нанесения ориентиров является снижает риск осложнений при малоинвазивном эндопротезировании.