Протрузия дисков поясничного отдела позвоночника: что такое, диагностика, лечение и операция позвоночника

Остеохондроз позвоночника – главный провокатор развития дегенеративно-дистрофических изменений поясничных межпозвоночных дисков с формированием грыжи. На почве запущенного остеохондроза диск поясничного отдела (ПО) начинает утрачивать воду, испытывать дефицит в ценных питательных компонентах, вследствие чего он постепенно деформируется. Начальная степень такой деформации – протрузия.

Но, несмотря на пока еще незначительные изменения в межпозвоночном L-диске, ранний этап (предгрыжевый) для многих пациентов протекает довольно болезненно. Боли могут приобретать яркий и затяжной характер, плохо поддаваться консервативному лечению, в том числе обезболивающими препаратами. В этот начальный период нередко наряду с выраженным болевым синдромом нередко серьезно страдает биомеханика нижнего отдела позвоночника. 

Выпячивание диска и давление на нервный корешок.

Да, многие люди с маленькими дисковыми выпячиваниями тоже могут испытывать настоящие физические муки, иногда даже больше, чем некоторые пациенты с крупными размерами истинных грыж. Вопрос операций не менее актуален и для лиц, которым поставлен диагноз «протрузия диска поясничного отдела». Поэтому дадим характеристику данному диагнозу, расскажем о способах лечения, в частности о возможностях современной нейрохирургии по поводу протрузий люмбальной локализации.

Что такое протрузия диска

Протрузией называют осложнение последней стадии остеохондроза, которое характеризуется небольшим выбуханием контура межпозвоночного диска за пределы физиологических границ без разрыва фиброзного кольца. Чтобы лучше представлять, о чем идет речь, ознакомьтесь с представленной далее информацией, включающей сведения по строению и функциям дисков поясничного отдела позвоночника.

• Поясничный отдел состоит из 5 (реже 6) крупных позвонков. В пространствах между каждой парой соседних позвонков находятся эластичные фиброзно-хрящевые прокладки, в медицине именуемые межпозвоночными дисками. В буквенно-цифровом варианте каждый сегмент, где находится диск, представлен следующими названиями: L1- L2, L2- L3, L3- L4, L4- L5.
  

  Здоровый и пораженный остеохондрозом позвоночник на КТ.

• Роль таких межпозвонковых прокладок – связывать между собой 5 костных тел, обеспечивать амортизацию, подвижность, стабильность и гибкость отдела в момент двигательной активности. Кстати, пятый позвонок соединяется с крестцом тоже посредством диска, и область L5-S1 – одна из наиболее уязвимых зон в плане развития протрузии. Такую же высокую предрасположенность к патологии имеет уровень L4-L5. В общей структуре поясничные и пояснично-крестцовые протрузии и грыжи по частоте поражений в L5-S1 и L4- L5 занимают целых 90%. 
• Что собой представляют поясничные диски? Они состоят из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Структуру фиброзного кольца образуют кольцевидно проходящие коллагеновые волокна, которые окантовывают диск по периферии. Внутри кольца находится пульпозное ядро – хрящевидная полужидкая масса желеобразной консистенции, имеющая сферическую форму. Питание дисков осуществляется через кровеносную сеть позвонков, которые к ним приурочены, и замыкательную пластинку. 
• Под воздействием неблагоприятного фактора в той части поясничного отдела, где он большего всего оказывает влияние, возникает нарушение циркуляции крови и синтеза питательных веществ. Например, к такому исходу предрасполагают систематические физические перегрузки или гиподинамия, высокая масса тела, системные патологии в организме, травмы спины и др. На фоне дефицита кровоснабжения и метаболизма местно запускаются дегенеративно-дистрофические процессы, или, как говорят, возникает остеохондроз.
• На фоне отсутствия адекватного лечения остеохондроза, дегенерации околодисковых структур постепенно прогрессируют, затрагивая краевые пластинки, которые склерозируются. Продукция питательных компонентов и их поступление в «пункт назначения» (в диск) снижается. Из-за патологической нехватки важных элементов межпозвоночный хрящ в итоге претерпевает истощение жидкостных ресурсов и начинает разрушаться. Возникает протрузия. 

Формирование поясничной протрузии сопровождается истончением, расслоением, микронадрывами волокон внутренних слоев фиброзного кольца диска на определенном участке. В эту область наибольшего истончения перемещается ядро, оказывая на нее давление, что приводит к выбуханию диска в позвоночный канал. При этом целостность внешних структур кольца остается на этапе протрузии сохранной. Это начальный этап грыжеообразования, но еще не сама грыжа, хоть и относят его к 1 стадии межпозвоночной грыжи. 

Стадии, типы протрузии диска в пояснице

Существует классификация поясничных протрузий по стадиям развития, что позволяет определить тяжесть клинического процесса. 

1. Первая стадия (легкая) – характеризуется самым маленьким, едва заметным выпячиванием диска, которое не каждому специалисту под силу обнаружить, даже имея на руках снимки МРТ. Размеры – 0,1-1 мм.
2. Вторая стадия (умеренная) – выбухание увеличивается, благодаря чему его проще диагностировать посредством специальных средств визуализации. Величина протрузии во 2 стадии – 1-3 мм. 
3. Третья стадия (тяжелая) – на данном этапе смещение уже достаточно крупное, отчетливо визуализируемое за контурами позвонков. Инструментальное обследование показывает образование 3-6 мм, но пока еще без признаков разрыва наружной части фиброзного кольца.

Последняя стадия (3 ст.) является пограничной с экструзией. А из этого следует, что в любой момент на фоне сильного провисания пульпозной массы хрупкое фиброзное кольцо может не выдержать и окончательно лопнуть. Тогда через образованное отверстие выползет часть ядра, а значит, появится грыжа, в настоящем понимании этого слова с медицинской точки зрения. Однако не будем выходить из рамок тематики статьи, вернемся к поясничной протрузии. Рассмотрим коротко ее разновидности в зависимости от направления, положения образовавшегося выбухания. 

Боль и симптомы протрузий

Люмбальные выпячивания на начальной и средней стадии чаще протекают бессимптомно или слабо выражено. Как правило, в поясничном отделе болевой синдром и ограничение подвижности начинают беспокоить с  началом и прогрессией 3 стадии, когда выбухающая часть диска достигла 3 мм и более. Первым признаком злополучной деформации является боль в пояснице, к ней присоединяется скованность позвоночника в нижней части. Далее представим полный список классических проявлений поясничных и пояснично-крестцовых протрузии и укажем на их специфику.

• Болевой синдром. Появление боли свидетельствует о вовлечении в патогенез спинальных нервов. При протрузии она преимущественно носит непостоянный тупой, ноющий характер. Не без исключений, конечно. Болевые ощущения могут проявляться и в виде жжения или приступообразных прострелов, быть достаточно упорными. Болезненные явления часто усиливаются при попытке сменить позу, при физических нагрузках, в момент или после пребывания в длительно однообразной позе (например, при долгом сидении). Возможна иррадиация боли в одну из нижних конечностей, больше неприятный дискомфорт отмечается в бедре, икроножной мышце.
• Блок подвижности. Снижение двигательного потенциала определяется внизу спины. Пациент предъявляет жалобы на сложности при попытке сделать наклон вперед/назад, выполнить поворот корпуса в сторону. Многим людям в совершении того или иного вида движения поясницей препятствует возникающая или нарастающая боль. Иногда также бывает проблематично перейти из спокойного состояния в активное именно из-за зажатости, тугоподвижности на уровне поражения.
• Нарушения чувствительности. Данный вид расстройств клиницисты по-научному называют парестезиями. Им свойственны неестественные ощущения в проблемной области в виде покалывания, онемения, ползания мурашек. Стоит заметить, что нарушения чувствительности могут беспокоить в коже, мышцах поясницы и/или в ноге, в зоне промежности и бедер. В ноге у многих они начинают ощущаться в районе пальцев, ступней, тыльной стороны голени. После увеличения двигательной активности парестезии часто самостоятельно купируются. 
• Нарушение тонуса мышц. Такое явление характеризуется по большей мере слабостью, быстрой утомляемостью мышечного аппарата ног. В спине в момент обострения протрузии мышцы, напротив, чаще находятся в состоянии гипертонуса, спазма. С течением заболевания, если должного лечения нет, оба описанных состояния чреваты грубой мышечной атрофией, вплоть до невозможности уверенно стоять и передвигаться. 
• Дисфункция органов малого таз. Патологические отклонения функций мочевого пузыря, кишечника, детородных органов – крайне неудовлетворительное осложнение запущенного состояния протрузии, указывающее на наличие синдрома конского хвоста. Основные симптомы – недержание мочи, кала, импотенция, проблемы с зачатием и вынашиванием плода. Подобный синдром является веским аргументом для безотлагательного назначения хирургии, так как несвоевременно оказанная помощь грозит не только необратимостью патологий, но и парализацией человека. К счастью, на этапах протрузии синдром конского хвоста – относительно редко встречается.

Интенсивность боли и других неврологических признаков, комбинация и количество симптомов прежде всего зависят от расположения, объемов очага, степени воспаления и отека нервных тканей вокруг диска.

Методы обследования 

Во время первого визита врач-невролог проводит первичный осмотр пациента, он включает полный сбор анамнеза и проведение специальных тестов на оценку неврологического статуса больного. Заподозрить протрузию поясничного диска квалифицированный специалист сможет уже на основании первичного мониторинга проблемы. Акцентируем, что только заподозрить, утверждать и назначать лечение без проведения инструментальной диагностики нельзя. Аналогичная симптоматика и признаки неврологического дефицита типичны многим патологиям ЦНС. 

С целью подтверждения или отклонения данного диагноза невролог направляет пациента на исследование данного отдела посредством магниторезонансной томографии. Рентген тоже может использоваться, но только в качестве предшествующего МРТ обследования, так как он совершенно лишен возможности визуализации мягких тканей. А мягкие ткани – это сам диск, нервные и сосудистые образования, спинной мозг, мышечно-связочные структуры.

Протрузия на МРТ.

В теме «постановка диагноза»  нельзя не осведомить пациентов, что сбор анамнеза, неврологические тесты и рентгенография имеют тоже огромное значение. Да, это вспомогательные методы, но они позволяют специалисту:

• узнать о характере, силе, времени появления, частоте повторений тревожащих недомоганий до обращения человека в медучреждение;
• оценить мышечную силу, координацию, двигательно-опорный потенциал и выявить взаимосвязь нарастания боли с тем или иным движением;
• понять, каким был уровень физических данных пациента до дебюта заболевания и каким он в настоящий момент стал; 
• выявить нарушения осанки, произвести замер амплитуды движений позвоночника во всех физиологических направлениях;
• тщательно обследовать рефлексы, тактильную чувствительность;
• определить наличие, размеры, количество остеофитов на обследуемом участке хребта, сдвиги позвонков относительно друг друга, величину межпозвонкового пространства, плотность костной ткани;
• изучить историю болезней человека, образ жизни, профессиональную сферу, зафиксировать вес и рост, принять во внимание возраст, что так же, как все остальное, не последнюю роль играет выявлении этиологии дегенеративной болезни позвоночника и в определении лечебной тактики. 

Процесс дислокации пульпозного ядра, метаморфозы в тканях фиброзного кольца, точность места расположения и направления протрузии, нервные защемления и состояние спинного мозга доступно определить сугубо на снимках МРТ. 

МРТ позволяет собрать исчерпывающую информацию до самых мельчайших подробностей о состоянии всех дисков и других структурных компонентов на каждом из уровней ПО. На основании посрезовых МРТ-изображений исследуемого отдела в саггитальной плоскости определяются даже мельчайшие протрузии, которые меньше 2 мм. После того как врач утвердит диагноз, назначается адекватное в конкретном случае лечение, которое будет эффективным. 

Методы лечения и их эффективность

При протрузиях поясничного отдела рекомендуют консервативную и хирургическую терапию. В ряде случаев консервативный подход помогает качественно бороться с обострениями и рецидивами патологии. Основное предназначение неинвазивных тактик:

• купировать боль и воспаление, создавать благоприятные условия для нервных корешков;
• улучшать кровообращение, обмен веществ, доставку питания на ослабленном участке; 
• не допускать прогрессии дискового разрушения и обеспечивать профилактику рецидивов симптомов протрузии;
• увеличивать подвижность больной области;
• предупреждать развитие мышечной атрофии (спины, нижних конечностей);
• по максимуму препятствовать перерождению протрузии в истинную грыжу (к сожалению, на практике рано или поздно такой итог заболевания обычно происходит у большинства пациентов).

Чтобы консервативное лечение действительно приносило пользу, оно должно комплексно и грамотно учитывать все критерии основной патологии, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности организма пациента. Поэтому идеально его спланировать под силу только высококомпетентному доктору, наблюдающему пациента. Итак, что же входит в базовый спектр неинвазивного лечения и эффективны ли его методики?

1. Применение медикаментов – воздействие на болезнь лекарствами. Среди лекарственных препаратов применяются: нестероидные противовоспалительные средства (при необходимости в острую фазу) – Кеторол, Ибупрофен, Диклофенак; стимуляторы метаболизма и регенерации хрящевой ткани – Хондромикс, Румолон; витамины и БАД на основе витаминов группы В и кальция. Все медикаменты действуют симптоматически и профилактически. При незначительных протрузиях хондропротекторы и минерально-витаминные составы в сочетании с остальными обязательными тактиками лечения пока еще отлично работают, не позволяя деструкционному патогенезу разойтись. А в единичных случаях могут полностью восстановить диск, если он деформировался не более чем на 1 мм. Образования более 1 мм посредством данных препаратов только удерживаются от прогрессии, однако не у всех и не всегда. Болеутоляющие любой группы на уменьшение объемов протрузии никак не влияют, им подвластно лишь «погашать» болезненные признаки.
2. Лечебная физкультура – ведущий вид консервативного восстановления пациента. Тактика предполагает ежедневное применение умеренно щадящих, но действенных приемов физических тренировок. ЛФК разгружает патологическую область от чрезмерного напряжения, местно и в целом повышает выносливость и пластичность костно-мышечного аппарата, производит тонизирующий эффект, улучшает синтез основных метаболитов диска. Кроме того, за счет правильной гимнастики распрямляются позвонки и суставы, тем самым увеличивая межпозвонковый промежуток и освобождая нервные корешки от зажима. Продуктивность метода ЛФК доказана. Конечно, полного излечения не состоится, такая уж природа патологии, но держать протрузию под контролем вполне реально. Однако ценность занятий будет перечеркнута при самовольном использовании упражнений, рекомендации которых пациент получил не от первого лица (собственного специалиста), а от вторых лиц (знакомых, консультантов с тематических интернет-площадок и т.п.).
3. Физиотерапевтические процедуры – стабилизация самочувствия оптимально подобранным комплексом физиосеансов. Подборка физиолечения может состоять из нескольких процедур в одну лечебно-восстановительную программу. Например, из электрофореза, ударно-волнового лечения, лазеротерапии, магнитолечения, бальнео- и грязелечения, др. Физиотерапия способна заметно улучшить самочувствие пациента, привести к долгосрочной остановке дальнейшего развития патологии. Особенно ее эффективность отмечается при протрузиях легкой и средней тяжести, не осложненных неврологическим дефицитом. Регрессировать и ликвидироваться навсегда подобной формы пояснично-крестцовое поражение, к сожалению, не может.
4. Массажные процедуры – вспомогательное лечение специальными нетравматичными техниками массажа. Массаж местно стимулирует лимфоотток, кровообращение, метаболические процессы. Благодаря его действию корректируется тонус мышц, рефлексы и чувствительность, улучшаются локомоторика и опоропрочность пояснично-крестцовых сегментов. Высота действенности аналогична физиотерапии. Массаж при отдельных типах смещений может быть полностью противопоказан. Поэтому к нему запрещено обращаться без согласия лечащего доктора. Если же такую медицинскую помощь врач одобряет при вашем диагнозе, ее следует проходить сугубо в условиях медучреждения у лучшего узкопрофильного массажиста. В противном случае вы рискуете подвергнуться рискам тяжелых последствий. А это –  нестабильность позвоночника, увеличение степени выпадения диска, критическое ущемление и гибель нервов, развитие пролапсов на других уровнях, пр.

Методы физиотерапии, ЛФК, массажа допускается реализовывать на практике исключительно при отсутствии признаков воспаления и болевого синдрома, то есть, вне рецидивов. Изначально, в острый период, пациента лечат посредством лекарств, ношения ортопедического бандажа и обеспечения максимального покоя пояснице. Только после полного подавления острой фазы в ход идут озвученные методы. 

Клинический опыт показывает, что 5%-10% пациентов с протрузиями нуждаются в хирургическом лечении. Как правило, применяют миниинвазивные пункционные технологии нейрохирургии из профиля нуклеопластики. Далее о показаниях, особенностях и эффективности малоинвазивных процедур.

Операция при протрузии

Напомним, что протрузия – это начальная форма грыжеообразования, когда анатомическая целостность наружной сферы фиброзного кольца сохранена, за счет чего пульпозное ядро все еще находится в диске. Только такая картина заболевания позволяет применять пункционные методы пластики диска ПО. Нуклеопластику человеку с протрузией люмбального/люмбально-крестцового расположения целесообразно рекомендовать лишь при следующих обстоятельствах:

• неэффективность безоперационного лечения на протяжении 3-6 недель;
• частые обострения болезненной симптоматики;
• нарушение функций нервов конского узла;
• хронический рефлекторный и корешковый синдром;
• быстро прогрессирующая динамика развития протрузии.

Пункционная нуклеопластика ориентирована на снижение давления внутри межпозвоночного диска, что благоприятствует возвращению последнего в нормальную форму. Эффект сокращения внутридискового давления и втягивания деформации обратно обеспечивается за счет прямого воздействия на ядро (с целью его частичного разрушения) определенным физическим фактором:

• холодной плазмой (холодноплазменная пластика);
• лазером (лазерная вапоризация);
• электромагнитными волнами (радиочастотная абляция);
• напорной струей изотонической жидкости (устаревшая тактика, гидропластика).

По своей сути все методы воздействия «работают», выполняются по одному и тому же принципу. По эффективности они тоже приблизительно равны – вероятность успеха процедур составляет примерно 80%. Доступ к межпозвонковому диску осуществляется со стороны спины перкутанно (через пункционный прокол). Анестезия используется в основном местного типа, однако в отдельных ситуациях не исключается общее обезболивание или эпидуральная анестезия. Вмешательство проводят на голодный желудок, перед ним больному ставится очистительная клизма. Проводится процедура в отделении малоинвазивной нейрохирургии, оснащенной интраоперационным рентген-аппаратом. Длительность сеанса – 15-30 минут. Рассмотрим все этапы нуклеопластики.

1. Пациента укладывают на операционный стол. Классическое положение – на боку, ноги при этом поджаты к животу. 
2. Кожные покровы поясничного отдела широко обрабатываются антисептиками. Выполняется анестезия.
3. Под рентгенологическим контролем в безопасном промежутке хирург делает прокол (2-5 мм) с введением пункционной иглы внутрь диска на нужное расстояние. Обычно до центра ядра.
4. В рабочую канюлю иглы устанавливается электрод, через который будет подаваться «агент разрушения» студенистого вещества. 
5. Путем вращательно-поступательных движений электродом, испускающим, например, импульсы лазерного излучения или поток низкотемпературной плазмы, желеобразный компонент в диске частично выпаривают. 
6. Произведенная денуклеация обеспечивает инверсное втягивание сместившейся к периферии кольца в ходе болезни пульпозной массы. Конфигурация поясничного диска восстанавливается, ликвидируется ущемление нервного корешка.
7. В конце операции тоненькие рабочие инструменты извлекаются, на прокол накладывается антисептический пластырь. Обычно такая крохотная рана не требует наложения швов.

Во время процедуры.

Если протрузия не подтверждена МРТ, а диагностирован разрыв фиброзной части межпозвонковой прокладки, значимость нуклеопластики полностью аннулируется. Операцией выбора при уже сформированных грыжах поясницы является микродискэктомия или эндоскопия.

Отдельно стоит выделить тот факт, что пожилым пациентам (после 50-55 лет) хирургию на поясничных дисках пункционным способом не проводят. Специалисты объясняют это тем, что в силу возрастного старения поясничные межпозвоночные диски в таком возрасте слишком сильно обезвожены. Этот факт свидетельствует о неподатливости недопустимо дегидратированного фиброзного кольца обратному втяжению в зоне выпячивания при использовании любого из видов нуклеопластики. А, следовательно, неэффективности подобных процедур у пожилой аудитории пациентов.

Восстановление после хирургии

Пациента после миниинвазивного несложного сеанса активизируют через 2-3 часа. Большинство прооперированных заметные улучшения отмечают уже в течение первых часов после малоинвазивной хирурги. Возможно, уже сразу после активизации ему разрешат самостоятельно уйти домой. Но во избежание послеоперационных осложнений, которые не исключены и после перкутанной (самой щадящей) операции, назначаются:

• антибиотикотерапия (против инфекций и нагноений);
• прием сосудистых препаратов (против тромбоза конечностей, тромбоэмболии);
• спокойный физический режим, особенно щадящий низ спины на период восстановления;
• специальная лечебная физкультура для хорошего восстановления работоспособности прооперированного отдела, укрепления мышц, профилактики рецидивов;
• ношение поддерживающего корсета на время реабилитации;
• запрет на поднятие тяжестей, пожизненный отказ от тяжелых видов спорта.

В общей сложности реабилитационные мероприятия занимают 2 месяца. Но это не значит, что все эти 2 месяца человек будет ограничен от прогулок, посещения работы, бытовых дел и т. д. Нет, при удачно проведенном вмешательстве пациенты выходят даже на работу уже на 3-5 день. Однако несоблюдение специфического реабилитационного и пожизненного режимов, о которых досконально информирует врач при выписке, сопряжено высокими рисками послеоперационных осложнений. Первым в их числе стоит быстрое повторное возобновление и более прогрессивное течение протрузии.