Полное эндопротезирование коленного сустава является одной из самых распространенных ортопедических операций. В подавляющем большинстве случаев замена коленного сустава позволяет людям жить полной жизнью и забыть о постоянной боли при ходьбе. Однако со временем по ряду причин возможно возникновение отсроченных осложнений. При этом во время ходьбы возможны болевые ощущения, возникновение отеков а также сокращаться объем движений, что будет препятствовать нормальной ходьбе.

Рентен после первичной операции. Имплант стоит корректно.

После возникновения отсроченных осложнений, доктор может рекомендовать повторную операцию по замене протеза. В ходе такой операции хирург удаляет некоторые или все части первоначального протеза и заменяет их новыми.

Хотя обе операции имеют целью облегчение боли и улучшение подвижности в суставе, повторная операция отличается от первичной. Она более длительная, более сложная; для достижения хорошего результата требуется тщательное планирование, специальные имплаты и инструменты.

Описание процесса

При первичном полном протезировании коленный сустав заменен металлическим или пластиковым имплантом. Хотя большинство подобных операций проходит успешно, со временем изнашивание и ослабление протеза могут привести к необходимости частичной замены.

Есть различные методы проведения вторичных операций. В одних случаях заменяется только одна часть протеза, в других все три составных части — бедренная, большеберцовая и коленная чашечка требуют удаления и замены, и кость вокруг колена укрепляется специальными металлическими вставками.

Повреждение кости может осложнить использование стандартных имплантатов. В большинстве случаев используются специальные протезы со стержнями, которые проникают глубоко в кость и обеспечивают дополнительную фиксацию протеза.

Основные показания к ревизии

Износ и ослабление протеза

Для того, чтобы искусственный сустав хорошо прижился и функционировал, необходима его тщательная фиксация. Во время первичной операции фиксация осуществляется либо цементированием, либо предполагается, что кость врастет в сустав, либо имплант закрепляется фиксаторами. Однако со временем возможно нарушение целостности конструкции.

изношенный протез

Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

Причина такого ослабления протеза не всегда ясна, но большая нагрузка на сустав, избыточная масса тела и износ пластиковой распорной детали между двумя металлическими компонентами протеза являются факторами, которые могут способствовать нарушению целостности суставной конструкции. Кроме того, высок риск ослабления и износа протеза и, следовательно, повторной операции у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни.

В некоторых случаях пластиковые детали провоцируют иммунный ответ и приводят к состоянию остеолизиса. При остеолизисе разрушается кость вокруг протеза, что также является причиной его выпадения.

Инфекция

Инфекция — возможное осложнение при любом оперативном вмешательстве, и полное эндопротезирование не исключение. Инфекция может развиться как во время пребывания в стационаре, так и после выписки и даже через несколько лет после операции.

Когда инфекция и воспаление затрагивает имплант и прилежащие ткани, сустав становится менее функциональным и болезненным. В этом случае, даже если нет опасности ослабления, вторичная операция необходима чтобы купировать инфекцию, снять боль и уменьшить отек.

Рис. Спейсер (распорка с антибиотиком) помещена в коленный сустав во время первой стадии лечения инфекции.

Рис. Спейсер (распорка с антибиотиком) помещена в коленный сустав во время первой стадии лечения инфекции.

 

В зависимости от типа бактерий, степени инфекции, длительности воспаления и предпочтений пациента существуют два типа повторной операции:

  1. Удаление омертвевших тканей хирургическим путем. В этом случае проводится дезинфекция, пластиковая распорная деталь заменяется, а металлические части протеза оставляют на прежнем месте.
  2. Собственно операция. В этом случае весь сустав должен быть полностью заменен. Операция проходит в две стадии: на первой удаляется протез, и в колено вставляется временная цементная распорка. Эту распорную деталь обрабатывают антибиотиками, чтобы убрать инфекцию, и оставляют в колене на нескольких недель. В это время пациенту внутривенно назначаются антибиотики. После исчезновения инфекции проводится вторая операция, при которой убирают распорку и вставляют новый протез. В целом, удаление и замена протеза обеспечивают более эффективное лечение инфекции, но требует более длительной реабилитации.

Нестабильность

Если повреждаются связки вокруг колена, сустав теряет стабильность. Любые изменения и повреждения связок могут препятствовать правильному функционированию протеза. Если проблема не решается нехирургическими методами, такими как, например, наложение скобок и физиотерапия, требуется повторная операция.

Результат травм или падений.

Ригидность

Иногда полная замена коленного сустава может не помочь вам достигнуть объема движения, которое необходимо при повседневной активной жизни. Это может произойти из-за усиленного образования рубцовой ткани в области шва.

110 градусов это амплитуда движения заложенная в имплант при проектировании.

Чтобы растянуть рубцовую ткань, хирург может выполнить манипуляцию под анестезией.При этом врач сильно сгибает колено чтобы растянуть рубцовую ткань. В большинстве случаев эта процедура помогает увеличить объем движения.

Но иногда, к сожалению, колено остается ригидным. Если рубцовая ткань в области шва или неудачное положение протеза ограничивают движения, требуется повторная операция.

Переломы

Если в результате падения случаются переломы костей, прилежащих к протезу, обычно требуется повторная операция. Для того чтобы решить, насколько необходима повторная операция, врач рассматривает несколько факторов, включая состояние костей, тип и местоположение перелома и насколько хорошо зафиксирован протез. Если кость разрушена остеопорозом или переломом, поврежденный участок также должен быть заменен.

Конструкция после перелома.

Подготовка к операции

Медицинское обследование

Пациента направляют на полный медицинский осмотр у основного лечащего врача за несколько недель до проведения повторной операции. Это необходимо, чтобы удостовериться, что пациент достаточно здоров, чтобы перенести операцию и пройти процесс реабилитации. Пациенты с хроническими заболеваниями такими, как болезнь сердца, перед операцией должны быть осмотрены кардиологом.

Медосмотр

Перед проведением операции необходимо иметь представление о состоянии поврежденного сустава, поэтому врач всегда направляет пациента на рентген (изображения костей, протеза), МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография).
Лабораторные исследования на наличие инфекций. Анализ крови и синовиальной жидкости.

Социальная помощь после выписки

После операции и выписки из больницы пациент должен соблюдать постельный режим в течение нескольких недель. Поэтому одиноким пациентам будет необходима помощь социальных работников: приготовление пищи, уборка помещения, стирка, покупки и т.д, и желательно заранее договориться со специальными службами об оказании такой помощи.

Осложнения

Как при любом оперативном вмешательстве, при повторной операции по замене коленного сустава существуют свои риски возникновения осложнений. Каждый хирург должен обсудить с пациентом все возможные риски и сделать все возможное для их избежания.
Возможные риски и осложнения при повторной замене коленного сустава включают:

  • Плохое заживление раны
  • Сокращенный объем движения или неподвижность в колене
  • Развитие инфекции в новом протезе
  • Кровотечение
  • Тромбы
  • Перелом кости во время операции
  • Повреждение нервов или кровеносных сосудов
  • Легочная эмболия
  • Инфаркт или инсульт

Ход операции

Пациент поступает в отделение в день операции.

Анестезия

После приема пациента осматривает врач-анестезиолог. Наиболее распространенные типы анестезии — общий наркоз, или спинная, эпидуральная, или местная анестезия (пациент бодрствует, но не чувствует тело от поясницы и ниже). Тип анестезии выбирается анастезиологом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Хирургическая операция

Повторная замена сустава обычно дольше по времени, чем первичная и занимает 2-3 часа. Разрез (более длинный) делается на том же месте, что и при первичной операции. Затем хирург отодвигает коленную чашечку и раздвигает сухожилия так, чтобы обнажить протез. Все мягкие ткани обследуются на предмет возможной инфекции.

Потом врач оценивает металлические и/или пластиковые части протеза, чтобы определить, какие части износились, ослабли и/или сдвинулись от первоначального положения. Хирург осторожно удаляет первоначальный протез так, чтобы не сильно повредить кость. Если ранее использовалось цементирование, то все удаляется вместе в протезом. Обычно именно этот этап операции наиболее трудоемкий и занимает больше всего времени.

После удаления первого протеза врач готовит поверхности кости к имплантации нового. В некоторых случаях, если была удалена часть кости, то вставляются дополнительные специальные детали, чтобы укрепить конструкцию.

Извлеченный компонент эндопротеза

В редких случаях для восстановления сустава используется костный трансплант: либо ткань пациента, либо донора. Наконец, врач вставляет протез, восстанавливает поврежденные окружающие мягкие ткани, и осторожно проверяет подвижность сустава. Для удаления жидкости вставляется дренаж.
После операции в течение нескольких часов пациент находится под наблюдением в палате интенсивной терапии, а потом переводится в общую палату.

Реабилитация в стационаре

Пациент остается в госпитале в течение нескольких дней. Хотя восстановление после повторной операции идет медленнее, чем после первичной замены сустава, процесс реабилитации аналогичен.

Обезболивание

Обезболивание после операции — важная часть восстановления: пациент должен чувствовать себя по возможности максимально комфортно. Физические упражнения, направленные на разработку движений сустава, должны быть начаты как можно скорее.

Лечебная физкультура

Специалист по лечебной физкультуре порекомендует специальные упражнения, чтобы укрепить ногу и восстановить объем движения, необходимый для полноценной ходьбы.

Чтобы восстановить движение в колене и конечности в целом, врач порекомендует использовать аппарат пассивного движения (АПД). Это устройство поддерживает колено и осуществляет сгибания-разгибания пока пациент соблюдает постельный режим. Некоторые врачи считают, что использование АПД существенно помогает на первой стадии восстановления движения.

Предотвращение тромбоза

Для избежания тромбоза и отеков используются компрессионные чулки, ортопедическая обувь и антиагреганты (снижение тромбообразования).
Врач порекомендует физические упражнения — сгибание/разгибание в колене и голеностопе — сразу после операции. Упражнения помогают усилить кровообращение в мышцах и тем самым уменьшить отеки.

С тромбозом успешно борются.

Предотвращение развития инфекции

Возникновение инфекции является одним из самых тяжелых осложнений вторичной операции по замене сустава (считается, что при первичной операции риск ниже). Хотя инфекция возникает крайне редко, тем не менее она может существенно увеличить срок пребывания пациента в стационаре. Для предотвращения развития инфекции пациенту всегда назначаются антибиотики.

Антибиотики принимать нужно обязательно и всем!

Реабилитация в домашних условиях

В течение нескольких недель после выписки из стационара пациенту требуется помощь дома. Желательно заранее договориться с друзьями или родственниками, чтобы они смогли обеспечить домашний уход. Первое время пациенты не могут самостоятельно передвигаться и всегда требуются костыли, трость, ходунки и прочие приспособления.

Уход за послеоперационным швом

Пациенту накладывают стежки или скобки, которые стягивают рану, и удаляют спустя несколько недель после операции. Рекомендуется избегать длительного контакта с водой, и во избежание травмирования раны обычно бинтуют место операции.

Первое время шов надежно прячется.

Лечебная физкультура

Важно продолжить выполнять сгибательно-разгибательные движения коленом, находясь дома. Специалист ЛФК даст рекомендации по комплексу упражнений в домашних условиях.

Предотвращение осложнений

После операции пациент должен строго следовать предписаниям лечащего врача, не заниматься самолечением и в случае любого недомогания срочно обращаться к врачу.

Долгосрочный прогноз

У подавляющего большинства пациентов, которые переносят вторичную операцию, прогноз благоприятный, но в некоторых случаях возможны некоторые нарушения функций сустава.